Глава 21. Специфические заболевания слизистой оболочки полости рта

21.1. Туберкулез

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха).

Роберт Кох — немецкий микробиолог, создатель современной бактериологии и эпидемиологии, Нобелевский лауреат 1905 г. по физиологии и медицине «за исследования и открытия, касающиеся лечения туберкулеза» (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Роберт Кох (1843–1910)

Возбудитель туберкулеза попадает в СОПР гематогенным, лимфогенным или экзогенным (воздушно-капельным или алиментарным) путем. Первичный туберкулез в полости рта как изолированное поражение практически не встречается, развивается в основном в детском возрасте.

Туберкулезная волчанка является формой проявления вторичных туберкулезных поражений челюстно-лицевой области, которая проходит инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую стадии. Поражения при туберкулезной волчанке располагаются на коже лица (в виде бабочки) (рис. 21.2), распространяясь на верхнюю губу, ККГ, реже на СО десен и альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов, верхней губы и щек, твердого и мягкого нёба.

Рис. 21.2. Туберкулезная волчанка

В этой области поражение чаще представлено язвой неправильной формы с подрытыми краями, а дно выполнено кровоточащими грануляциями (рис. 21.3). Иногда процесс локализуется только на ККГ, при этом губа увеличивается в объеме от отека.

Рис. 21.3. Туберкулезная язва в полости рта

По месту расположения на СО десен И.Г. Лукомский (1931) выделяет четыре вида туберкулезного поражения.

• Маргинальное, которое охватывает сначала край десны в виде инфильтрации, а затем переходит в бугорково-эрозивную форму. СО десны и межзубные сосочки приобретают ярко-красный цвет, отекают, контуры десневого края сглаживаются. СО десны болезненная, матовая, легко кровоточит.
• Супрамаргинальное — инфильтративное или бугорково-язвенное поражение не распространяется на край десен. На месте рубцов, которые остаются при заживлении язв, возникают новые люпомы. Люпома — основной первичный элемент туберкулезного поражения СОПР — специфический туберкулезный бугорок красного или желто-красного цвета, мягкой консистенции, размером 1–3 мм в диаметре. Затем образуются язвы неправильной формы, дно которых покрыто серовато-желтым налетом.
• Тотальное — в процесс вовлечена вся поверхность десен инфильтративного, а чаще эрозивного или язвенного характера, при котором достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка, зубы становятся подвижными и выпадают, может развиться картина люпозного гингивита.

Регионарные лимфатические узлы увеличены и уплотнены. Поражение развивается как язвенная волчанка, при которой часто страдают десны, нёбо, язык и губы с динамикой туберкулезного процесса: сначала возникают бугорки, затем происходит распад, образуется язва, потом рубец.

Диагностика. Для туберкулезной волчанки характерен симптом яблочного желе: при надавливании на люпому предметным стеклом (диаскопия) выдавливается кровь из расширенных сосудов бугорка и появляется буровато-желтая окраска, напоминающая цвет яблочного желе.

Русский врач, заслуженный профессор Московского университета, основатель московской школы дерматовенерологов А.И. Поспелов (рис. 21.4) в 1886 г. предложил симптом проваливания зонда: при легком надавливании на бугорок пуговчатым зондом остается медленно исчезающее вдавление.

Рис. 21.4. А.И. Поспелов (1846–1916)

Реакция Пирке положительная. Палочки Коха выявляются очень редко. Патогистологическое исследование выявляет типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова–Лангханса и лимфоцитами по периферии. Казеозный (творожистый) некроз выражен слабо или совсем отсутствует. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов и плазмоцитов.

Дифференциальная диагностика. Туберкулезную волчанку дифференцируют от бугоркового поражения при третичном сифилисе, в случае развития которого бугорки плотные. В отличие от туберкулезной волчанки, бугорки повторно никогда не образуются на рубцах. Симптом Поспелова отрицательный. Дифференциальную диагностику данной патологии проводят с проявлениями лепры и КВ. КВ характеризуется отсутствием люпом, наличием эритемы, гиперкератоза и рубцовой атрофии.

Милиарно-язвенный туберкулез — вторичное туберкулезное поражения СОПР, развивается на фоне сниженной реактивности организма. Микобактерии туберкулеза внедряются в СО щек, чаще в поврежденные участки, по линии смыкания зубов, спинки и боковых поверхностей языка, мягкого нёба. Развиваются типичные туберкулезные бугорки, дальнейшее развитие которых ведет к распаду в центре и образованию неглубокой, очень болезненной язвы. Она увеличивается по периферии, достигая иногда больших размеров. Дно и края язвы имеют зернистый характер, покрыты налетом. По периферии язвенной поверхности расположены мелкие абсцессы, так называемые зерна или тельца Треля. При длительном существовании язвы присоединяется вторичная инфекция, края и дно язвы уплотняются. На языке и переходных складках язвы имеют форму щелей с подрытыми краями.

Диагностика. При диагностике милиарно-язвенного туберкулеза важно оценить общее состояние больного (слабость, истощение, бледность кожного покрова, незначительное повышение температуры тела, сильная потливость и др.). При цитологическом исследовании материала из язвы микрофлоры выделяют гигантские клетки Пирогова–Лангханса. Внутрикожная проба Пирке часто бывает отрицательной.