Глава 25. Изменения слизистой оболочки полости рта при дерматозах

25.1. Пузырчатка

Пузырчатка — хроническое аутоиммунное заболевание кожи, проявляющееся образованием интраэпидермальных пузырей вследствие акантолиза. Болеют пузырчаткой лица обоего пола, преимущественно старше 40 лет. Редко могут болеть и дети. По данным различных авторов, пузырчатка в среднем составляет не более 1,5% всех дерматозов.

В зависимости от локализации пузырей и клинических проявлений различают формы болезни с акантолизом базальных слоев эпидермиса (супрабазальный акантолиз):

• пузырчатку вульгарную;
• пузырчатку вегетирующую.

Формы болезни с акантолизом поверхностных слоев (зернистый слой) эпидермиса (субкорнеальный акантолиз) включают:

• пузырчатку эритематозную (себорейную);
• пузырчатку листовидную;
• пузырчатку бразильскую (разновидность листовидной).

СОПР поражается при всех формах пузырчатки, кроме листовидной. Значительно чаще других форм встречается обыкновенная пузырчатка. По данным W. Lever, обыкновенная пузырчатка у 62% больных начинается с высыпаний на СОПР, а по данным А.Л. Машкиллейсона, — почти у 85%. Если заболевание начинается с поражения кожи, то в последующем высыпания почти всегда появляются и на СОПР. Генерализация высыпаний и прогрессирующее течение пузырчатки без адекватного лечения в течение нескольких месяцев может привести к смерти.

Пузырчатка вульгарная (истинная)

Этиология и патогенез. Непосредственные доказательства аутоиммунной природы истинной пузырчатки были получены в 1960-х гг., когда иммунофлюоресцентными методами было показано присутствие циркулирующих антител к АГ эпидермиса в сыворотке крови больных. Иммуноблоттинговый анализ антител к АГ эпидермиса и пузырной жидкости послужил основой для совершенствования диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пузырчатки (Матушевская Е.В., Кубанова А.А., Самсонов В.А.). В организме больных пузырчаткой обнаруживают циркулирующие антитела типа IgG, имеющие сродство к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса и мембранным АГ шиповатых эпителиоцитов. Количество антител корригирует с тяжестью болезни. Иммунные изменения лежат в основе развития акантолиза. Активное участие в этом процессе принимают также клеточные цитотоксические реакции, нарушение баланса в калликреин-кининовой системе, лимфокиноподобные вещества, эйкозаноиды, эндопротеиназы и их ингибиторы. Полагают, что причиной исчезновения толерантности к мембранным АГ шиповатых эпителиоцитов является экспрессия на поверхности шиповатых клеток полного (иммунного) АГ пузырчатки. Этот АГ, в отличие от неполного (физиологического) АГ, индуцирует афферентное звено аутоиммунной реакции. Не исключено, что это связано с изменением ядер шиповатых клеток. Установлено, что при пузырчатке в ядрах акантолитических клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением содержания ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против нее аутоантител типа IgG. Важная роль в патогенезе пузырчатки принадлежит изменениям Т- и В-лимфоцитов, причем если ответственность за активность патологического процесса лежит на В-лимфоцитах, то количество и функциональное состояние Т-лимфоцитов определяют возникновение и течение заболевания. При пузырчатке происходит внутриэпителиальное образование пузыря в результате акантолиза, то есть расплавления межклеточных мостиков в нижних отделах шиповатого слоя. Клетки этого слоя разъединяются, между ними появляются щели, а затем пузыри. Дно таких пузырей и поверхность, образующаяся после их разрыва, выстланы преимущественно акантолитическими клетками (клетками Тцанка). А.Л. Машкиллейсон и соавт. (1979) изучали акантолиз при пузырчатке методом электронной сканирующей микроскопии. Поверхность пемфигозных эрозий оказалась покрытой несколько округленными клетками шиповатого слоя, которые почти потеряли связь друг с другом. Местами на этих клетках и между ними имелись Т- и В-лимфоциты, что указывало на их участие в патологическом процессе.

Клиническая картина. Пузырчатка, как правило, начинается с поражения СО полости рта и зева, а затем в процесс вовлекается кожа туловища, конечностей, паховых и подмышечных впадин, лица, наружных половых органов. У ряда больных первичные очаги на коже, СО могут спонтанно эпителизироваться и исчезать, но обычно вскоре они образуются вновь, и часто процесс начинает довольно быстро распространяться. Поражение СО полости рта и губ проявляется образованием пузырей с тончайшей покрышкой, образованной верхней частью шиповатого слоя эпителия (рис. 25.1).

Рис. 25.1. Поражение губ и слизистой оболочки полости рта при пузырчатке

В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевым комком пузыри моментально вскрываются, на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически пузыри на СОПР при пузырчатке увидеть не удается. Ярко-красные эрозии располагаются на неизмененной СО. По периферии эрозии можно видеть обрывки покрышки пузыря, при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Симптом Никольского (фото Симановской О.Е.)

Остатки покрышки пузыря могут прикрывать эрозию, создавая впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при прикосновении шпателем. Если своевременно не поставлен диагноз и не начато лечение, то вслед за единичными эрозиями, которые чаще локализуются на СО щек, нёба, нижней поверхности языка, там же появляются новые, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмечается специфический зловонный запах изо рта.