Дисгармонический пубертатный криз представляет собой патологию личностного уровня с психопатоподобными проявлениями. При данном расстройстве обнаруживаются также проявления «психологического криза созревания», включающего, в частности, карикатурное и труднокорригируемое стремление к самоутверждению, оппозиционность (вплоть до враждебности), крайне непримиримый максимализм в оценках и решениях (Гурьева В.А., 1987). У подростка возникает множество противоречий с окружающими людьми, с родителями, которые не мотивированы серьезными причинами («противоречие ради противоречия»). Происходит ухудшение отношений с учителями, возникают частые конфликты. Подростки им грубят, вынуждая учителей применять те или иные дисциплинарные меры. Однако довольно часто бывает так, что некоторые преподаватели продолжают относиться к подростку хорошо, и даже успеваемость по их предметам, несмотря на общее «плохое поведение», остается вполне удовлетворительной. Это чаще всего связано со способностью педагогов учитывать личностную дисгармонию подростков как временный патологический фактор.
Н., 17 лет, стала выдвигать матери необоснованные претензии. Она заявляла, что мать якобы не понимает ее устремлений, предвзято относится к ее увлечениям, заставляет заниматься «рутиной», скучной работой (ходить в магазин, посещать школу, делать уроки). Оппозиция и негативизм к матери сочетались с плохим отношением с учителями. Наряду с оппозиционностью и грубостью у девочки на первый план стала выступать демонстративность поведения, желание выйти в лидеры, она болезненно относилась к ущемлению своих прав. Сама она говорила, что из послушной девочки, отличницы общеобразовательной и музыкальной школ она превратилась в «хамку». Она не терпела замечаний, реагировала на них вспышками злобности и гневливости. Притязания на свою свободу она отвергала самым решительным образом, абсолютно не вникая в смысл предъявленных к ней требований.
Патологический пубертатный криз является более тяжелым состоянием и включает в себя уже психопатологические синдромы — депрессии, расстройства влечений, патологическое фантазирование (Гурьева В.А., 1987).
Расстройства поведения могут структурироваться в гебоидный синдром (Kahlbaum K., 1890). Компонентами данного синдрома являются негативизм, расторможенность влечений, эмоциональная тупость. Именно выраженность последнего — эмоционального компонента будет свидетельствовать о нозологической принадлежности этого синдрома. Например, при шизофрении сексуальная расторможенность возникает на фоне эмоционального притупления, частые смены сексуальных партнеров не вызывают никаких эмоциональных переживаний.
Д., 15 лет, сообщает, что каждый ее новый сексуальный партнер вызывал у нее «вспышку» любовного чувства, которое быстро зарождалось, достигало своей кульминации и столь же молниеносно проходило, оставляя после себя опустошение и скуку. Употребление героина способствовало, по ее словам, возникновению у нее духовных состояний с глубоким проникновением в мир собственных переживаний и глубинную суть вещей и событий. Будучи по своему складу художественной натурой, Д. изображала эти свои переживания в виде рисунков. Кроме того, она играла на скрипке в переходах метро и неплохо зарабатывала.
Это важная деталь, которая помогает отличить данное состояние от шизофрении (а именно этот диагноз был установлен при первичном обращении девушки к психиатру). При шизофрении происходит заметное снижение волевой активности, появляется аутизм — уход в себя, ограничение контактов с людьми. В данном же случае этих признаков нет: девушка активна и не стремится уйти от окружающей действительности. После минования негативных симптомов пубертатного криза происходит уменьшение «поведенческой лихорадки».
К 16 годам девушка сама решила отказаться от наркотиков. С ее слов, она прочно «отошла» от них и возврата к их употреблению не будет. Однако у нее стали отмечаться сильные депрессии (она дважды пыталась отравиться транквилизаторами), бывали страхи. Однажды ей приснилась «старуха», девушка в ужасе проснулась и услышала за спиной ее голос. Подобное состояние заставило ее подумать о том, что, возможно, она «сходит с ума». Эти симптомы («голос старухи», приступы депрессии) при первом осмотре были отнесены к шизофреническим.
Между тем известно, что прекращение приема одурманивающего средства ведет к появлению эмоциональной нестабильности и депрессии; при этом могут также возникать эпизодические галлюцинации, особенно в момент так называемых фазовых состояний, возникающих при погружении в сон или просыпании.
По прошествии кризовых явлений сами подростки, как правило, осознают болезненность своих переживаний и заявляют, что «теперь они повзрослели». При осмотре девушка Д. в 16-летнем возрасте выглядела эмоционально сохранной, синтонной, обнаруживала богатый запас знаний, в частности в области музыки, адекватно оценивала свои возможности и строила реальные планы на будущее. Отношения с матерью улучшились.
При выработке терапевтической тактики следует учитывать, что жесткие запреты и угрозы будут неэффективны из-за стремления подростка уйти из-под опеки, для чего возникают порой совершенно надуманные поводы. При дисгармоническом кризе первично возникает оппозиция к близким, подросток сразу же дистанцируется от них; он как бы заранее нацелен на конфликт. Его существование определяется довольно ограниченным набором доминант поведения: оппозиция, независимость, повышение влечений, страсть к удовольствию и необычным ощущениям с применением одурманивающих средств. В этом состоянии апелляция к его «сознанию», уговоры и воспитательные беседы не оказывают должного воздействия.
Снижение настроения в рамках патологического пубертатного криза может быть выраженным, достигая в ряде случаев «суицидальной» глубины. Разумеется, ситуация может резко измениться. Например, сугубо демонстративная, шантажная суицидальная попытка, поначалу возникшая в рамках психопатоподобного поведения, может «зашкалить» и перейти в истинную. Для того чтобы в подобных случаях правильно оценить динамику психического состояния, необходимо учитывать ряд моментов, которые могут указывать на утяжеление состояния: частота суицидальных высказываний в последний период (дни, недели), возникновение длительных депрессивных эпизодов, расстройства сна, уменьшение капризности, уединение, плаксивость, снижение аппетита. В случае появления таких признаков следует изменить лечебную тактику с учетом антидепрессивного компонента.
В круг обязанностей людей, находящихся рядом с «кризовым» подростком, входит также забота о том, чтобы по возможности, оградить его от слишком рискованных шагов и связанных с его поведением опасностей. Поскольку его нельзя «остановить», надо хотя бы попытаться уменьшить количество рискованных ситуаций, привлекая для этой цели друзей подростка и их родителей. Можно попытаться отменить какое-нибудь «опасное» мероприятие, воспрепятствовать нежелательному знакомству и т.д.