«Время — это единственное, над чем человек не властен. Его нельзя замедлить, остановить и тем более повернуть вспять. Единственное, что человек может, — это его не терять!»
Аристипп, IV в. до н.э.
Бесплодие как патологическое состояние уникально, поскольку оно не угрожает физическому здоровью человека, не приводит к смерти, как множество других заболеваний, и, главное, это проблема не одного человека, а пары. Видимо, уникальность бесплодия и определяет состояние проблемы на сегодняшний день.
Существует устойчивое мнение о том, что за бесплодный брак в большинстве случаев ответственна женщина, а значит, обследование необходимо начинать с нее. Однако еще в 1988 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала данные, показывающие, что у 50% инфертильных пар имели место мужские факторы бесплодия. Кроме того, помимо так называемых изолированных мужских и женских факторов, существуют комбинированные факторы, доля которых составляет 20% от всех случаев бесплодия [18]. Эти данные подчеркивают роль пары, а не партнеров по отдельности в развитии бесплодия.
Из-за отсутствия угрозы здоровью пары на сегодняшний день мы не имеем системного подхода к диагностике бесплодия. Зачастую проводится огромное количество лабораторных и инструментальных методов исследований, которые из-за отсутствия жестких алгоритмов диагностики не способствуют установлению причины бесплодия. Такой подход приводит не только к материальным и моральным издержкам, но и к потере времени, которое само по себе отрицательно влияет на фертильность (Wood J.W., 1989).
На сегодняшний день достигнут колоссальный прогресс в лечении бесплодия в первую очередь за счет появления вспомогательных репродуктивных технологий. Однако существует проблема позднего использования современных достижений репродуктологии, когда пара уже изнеможена потерей времени, финансов и душевных сил.
До недавнего времени в России затраты на лечение бесплодия не покрывались страховкой. Однако сегодня в рамках обязательного медицинского страхования доступны практически все виды вспомогательных репродуктивных технологий, что, в свою очередь, может приводить и к их избыточному (необоснованному) применению.
Основные проблемы ведения бесплодия в нашей стране:
- Отсутствует восприятие бесплодия как патологии пары.
- Не разработаны строгие протоколы обследования и лечения.
- Зачастую проводится необоснованно длительный поиск причины инфертильности, отсрочка лечения, а иногда и невозможность лечения из-за упущенного времени.
- Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) при отсутствии показаний к процедуре (то есть не для достижения зачатия у бесплодной пары, а для выбора пола ребенка, например).
Помимо вышеизложенных проигрышных позиций, на наш взгляд, существует еще одна очень серьезная проблема, которая, как нам кажется, может определять успех лечения бесплодной пары. Очевидно, что бесплодие является междисциплинарной проблемой, и в ее решении принимают участие как минимум двое, а зачастую и больше независимых специалистов. При этом каждый из них обладает своим собственным мнением в отношении диагностики и лечения. Пользуясь простыми законами математики, вероятность того, что мнение совпадет, составляет 50% при наличии двух участников процесса, а если их становится трое, то вероятность единого суждения уменьшается до 25%, четверо — до 20%. Эта наглядная арифметика показывает необходимость присутствия лидера в принятии решения по ведению бесплодной пары. Иными словами, должен быть лечащий врач пары, который и будет на основе всех имеющихся мнений «узких специалистов» принимать конструктивное решение и нести за него ответственность.
Понимание того, что только такой подход может обеспечить успех в лечении бесплодия, для более рационального использования времени и ресурсов необходимо создание определенного «менеджмента бесплодной пары». Как видим его мы.
Менеджмент бесплодной пары:
- Есть команда специалистов, между которыми существует определенная преемственность и во главе которой стоит лечащий врач пары. Какой специалист может выступать в этой роли? На наш взгляд, это может быть любой специалист команды (гинеколог, эндокринолог, уролог, терапевт и т.д.), обладающий достаточным набором знаний для того, чтобы осуществлять менеджмент бесплодной пары.
- Команда придерживается строгого, системного, алгоритмизированного подхода к обследованию пары. При этом обследование должно быть разделено на этапы, которые включают в себя не все возможные исследования, а только те, которые необходимы для решения задачи на этом этапе.
Первый этап (акцент на тщательный расспрос) позволит определить прогноз для пары, кого и в каком направлении обследовать дальше.
Второй этап (акцент на строго определенное количество исследований, эффективность которых для выявления причины бесплодия доказана) верифицирует причину бесплодия.
Третий этап — принятие решения, в том числе о том, что делать, если причина бесплодия не найдена.
На наш взгляд, проблема бесплодия на современном этапе развития общества связана не столько с отсутствием медицинских возможностей, сколько с трудностью изменения врачебного мышления, когда стереотипы не позволяют взглянуть на проблему с другого ракурса.
Давайте обратимся к первому этапу, когда необходим тщательный расспрос пары. Этот этап самый сложный и длительный, и важно объяснить паре, почему он так важен. Здесь нет ничего нового, со времен Гиппократа изучение любого пациента начинается с расспроса, а если мы говорим о бесплодии, то тщательный расспрос должен быть проведен у обоих партнеров вместе и по отдельности (с обязательным сохранением конфиденциальности! Только в условиях полного доверия можно рассчитывать на успешность проведения обследования). Очень важно учесть все аспекты жизни, начиная от того, какие лубриканты используют партнеры при половом акте [известно, что некоторые могут снижать фертильность (Kutteh W.H. и др., 1996)], и заканчивая обсуждением потенциальных профессиональных вредностей [например, художник может в своей работе использовать определенный тип красок, влияющих на фертильность (Welch L.S. и др., 1989)].