Глава 4. Абдоминальная травма у больных COVID-19 М.М. Рогаль, О.А. Черныш, Д.М. Копалиани, А.В. Водясов

В условиях сопутствующей коронавирусной инфекции и абдоминальной травмы перед хирургом встает вопрос выбора не только хирургической тактики, но и хирургического доступа. Если хирургическая тактика всегда определяется в сторону уменьшения объема вмешательства, то выбор доступа зависит от состояния легочной системы и тяжести сопутствующей патологии. Большое значение приобретает наличие нарушений свертывающей системы крови и необходимость антикоагулянтной терапии. Именно с такими вводными данными необходимо определять ведение пострадавших с абдоминальной травмой.

Учитывая тот факт, что для оценки легочной системы всем пациентам с сопутствующей коронавирусной инфекцией показано КТ, а также высокую информативность данного метода для выявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мы позиционируем КТ как основной стартовый метод при поступлении пострадавших с абдоминальной травмой и инфекцией COVID-19. При поступлении КТ брюшной полости выполняется с обязательным внутривенным контрастированием (рис. 4.1–4.3).

При необходимости многократных динамических исследований наиболее доступным и простым является УЗИ. Преимуществами метода являются получение результата непосредственно в момент исследования, возможность (при динамическом наблюдении) многократного исследования, отсутствие необходимости транспортировки больного. Что в условиях коронавирусной инфекции особенно важно — отсутствует необходимость прерывания интенсивной терапии или реанимационных мероприятий.

Рис. 4.1. Признаки разрыва брыжейки тонкой кишки. Обрыв контрастированной артерии. Артериальная фаза

Рис. 4.2. Подкапсульная гематома селезенки

Рис. 4.3. Компьютерная томография органов брюшной полости: центральная гематома печени

На рис. 4.4, 4.5 изображены снимки УЗИ брюшной полости при различных вариантах абдоминальной травмы (травма селезенки, печени).

Если для пострадавших без тяжелой сопутствующей патологией мы позиционируем диагностическую видеолапароскопию как наиболее информативный минимально инвазивный метод диагностики, то в условиях коронавирусной инфекции необходимо очень осторожно ставить показания к ее использованию в связи с необходимостью проведения наркоза и инсуффляции газа в брюшную полость, что оказывает отрицательное действие на течение заболевания. И, как ни странно, в этих условиях опять приобретает значимость использование лапароцентеза, от которого мы полностью отказались в обычных условиях. В настоящее время он выполняется под контролем УЗИ, что минимизирует возможность ятрогенной травмы, а отсутствие необходимости проведения наркоза и инсуффляции газа в брюшную полость делает этот метод особенно ценным. Таким образом, при сомнениях в диагнозе после проведения диагностических мероприятий приоритет следует отдавать пункции брюшной полости под УЗ-наведением и лишь потом рассматривать вопрос о целесообразности лапароскопии.

Рис. 4.4. Ультразвуковая картина гематомы селезенки

Рис. 4.5. Стрелкой указан линейный разрыв печени с жидкостным пропитыванием

Эндоваскулярные вмешательства

Показания к эндоваскулярному вмешательству: наличие кровопотери до 200 мл/ч, отсутствие или минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости или гематомы без тенденции к нарастанию.

Противопоказания: наличие кровопотери более 200 мл в час, свободная жидкость в брюшной полости с тенденцией к нарастанию, нестабильная гемодинамика, непереносимость йодосодержащих препаратов, почечная недостаточность.

Селективная ангиография с последующей эмболизацией является одним из наиболее эффективных методов лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной полости (рис. 4.6, 4.7). У 90% пострадавших рентгенэндоваскулярное вмешательство заканчивается успехом.

Рис. 4.6. Ангиография при разрыве селезенки

Рис. 4.7. Эмболизация селезеночной артерии

Внутрипросветная эндоскопия

При повреждении желчевыводящих путей возможно применение эндоскопических методов — стентирование поврежденных желчевыводящих путей и полого органа.

Показания: отграниченные от брюшной полости повреждения желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки.

Противопоказания: перитонит, внутрибрюшное кровотечение.

Выполнение внутрипросветной эндоскопии возможно при любом объеме поражения легких и риске анестезии по ASA IV–V степени.

Лапароскопия

Показания: при внутрибрюшном кровотечении показанием к лапароскопии будет являться кровопотеря 200–500 мл/ч. У пациентов с коронавирусной инфекцией показанием к лапароскопическому доступу является вирусная пневмония с объемом поражения легких КТ-1, КТ-2, стабильная гемодинамика.

Лапаротомия

Показания: внутрибрюшное кровотечение более 500 мл/ч.

Хирургическая тактика зависит от тяжести травмы, наличия изолированного или сочетанного повреждения органов брюшной полости.

Комбинация различных доступов

При обнаружении желчеистечения во время экстренного вмешательства как из открытого доступа, так и лапароскопически возможно проведение ЭРХГ интраоперационно.

Определение объема оперативного вмешательства

Выбор объема операции и последовательность оперативных пособий зависят от характера обнаруженных повреждений и состояния пациента.

В условиях коронавирусной инфекции предпочтение всегда отдается минимальному объему операции. При повреждении полых органов предпочтение отдается простому ушиванию дефекта, при необходимости резекционного вмешательства целесообразно выведение стомы.

При повреждении паренхиматозных органов предпочтение отдается также минимальному объему оперативного вмешательства. Если характер и объем повреждения органа брюшной полости позволяют, следует ограничиться ушиванием дефекта, коагуляцией, использованием гемостатических материалов или тампонированием. При наличии участков размозжения или раздавливания мягких тканей, некротических изменений показано проведение резекционных вмешательств. При повреждениях селезенки в условиях коронавирусной инфекции спленэктомия является основным лечебным мероприятием, так как уменьшает время операции и снижает риск послеоперационных осложнений.

При кровотечении из паренхимы поджелудочной железы показан гемостаз с прошиванием участка повреждения. Резекционные вмешательства не показаны. Послеоперационная тактика аналогична тактике при лечении панкреонекроза.