Вирус SARS-CoV-2, как и многие вирусы, включая коронавирусы, поражает несколько органов и систем пациентов, в том числе и центральную нервную систему. В процесс патогенеза могут вовлекаться оболочки, сосуды, вещество мозга. Возникающие под воздействием проникшего через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему вирусного агента клеточные реакции в зависимости от состояния Т- и В-клеточного иммунитета заболевшего могут протекать бессимптомно, моносимптомно либо вызывать клинические проявления менингита, энцефалита, энцефалопатии. Могут также поражаться черепные и периферические нервы, что проявляется моно- и полиневропатиями, мышечной утомляемостью, миалгиями.
Основной вопрос заключается в том, является ли повреждение головного мозга у отдельных пациентов результатом прямого первичного воздействия вируса на мозг или косвенным результатом системных вторичных нарушений, включая гипоксемию, тромбоз или аутоиммунные реакции.
В условиях пандемии коронавируса COVID-19 возникает ряд сложностей, связанных с оказанием специализированной помощи пациентам нейрохирургического профиля.
Зарубежный опыт лечения пациентов с нейрохирургической патологией
Эпидемия COVID-19 вызвала чрезвычайное перенапряжение здравоохранения во всем мире, потребовала мобилизации экономических и кадровых ресурсов. Пандемия COVID-19 потребовала значительных изменений в системах здравоохранения во всех странах с целью сохранить возможность оказания медицинской помощи и обеспечить при этом максимальную безопасность персонала и пациентов [1, 2, 4, 6]. Поскольку пандемия COVID-19 продолжает влиять на жизнь людей по всему миру, одним из наиболее обсуждаемых вопросов в борьбе с пандемией остается безопасное и эффективное оказание хирургической помощи. Хирургическим службам, в частности нейрохирургам, необходимо было адаптироваться к угрозам безопасности, создаваемым пандемией COVID-19, и при этом продолжать проведение операций нуждающимся пациентам [1–3, 5, 7, 10, 13].
Организационные изменения в здравоохранении различных стран происходили как на государственном уровне в области регулирующих документов и руководств, так и на уровне отдельных медицинских учреждений. К примеру, Федеральное правительство США стимулировало развитие услуг телемедицины, расширив страховые полисы социальной защиты и временно отказавшись от некоторых требований Закона о медицинском страховании, касающихся конфиденциальности. До пандемии COVID-19 телемедицина редко использовалась в рутинной нейрохирургической практике в Соединенных Штатах. Однако в условиях мер социального дистанцирования и опасений по поводу распространения инфекции сочли необходимым расширить инфраструктуру телемедицины, чтобы осуществлять дистанционный контроль пациентов и снизить риск инфицирования как врачей, так и пациентов.
Проведенный в условиях пандемии опрос 446 нейрохирургов из 66 стран выявил некоторые особенности работы нейрохирургов в новых условиях [3]. План работы изменился в 92% отделений, полностью плановые операции были отменены в 49% отделений, отмечено снижение хирургической активности у 79% хирургов, 21% нейрохирургических отделений были полностью переведены на лечение пациентов с коронавирусом. Частота скрининга у персонала составила 20%, у плановых хирургических пациентов анализ на коронавирусную инфекцию проводили только у 18% [3].
Нейрохирургическая служба из региона Ломбардия (Италия) отреагировала на новую угрозу централизацией всей сети нейрохирургических клиник [8]. Из 26 отделений по географическому принципу были созданы четыре максимально укомплектованные клиники, осуществляющие круглосуточную неотложную помощь пациентам нейрохирургического профиля, отдельно была сформирована клиника по нейроонкологии. Все плановые операции и консультации были отменены, проводились только неотложные операции (внутричерепное кровоизлияние, острая гидроцефалия, опухоли головного мозга с декомпенсацией внутричерепного давления, острое сдавление спинного мозга, пациенты с травмами).
Обобщая опыт нейрохирургических клиник, столкнувшихся с лечением пациентов с COVID-19, можно выделить несколько важных аспектов, присутствующих практически во всех исследованиях [8]. В целях снижения риска инфицирования пациентов и медицинских работников многие клиники сократили долю плановых операций, отменили посещения пациентов родственниками, заменили поликлинические очные консультации на телеконсультации. Необходимо обязательное предоперационное обследование всех поступающих пациентов на коронавирус (ПЦР + КТ органов грудной клетки) с разделением потока пациентов. Крайне важно соотносить риски, связанные с течением основного заболевания и с коронавирусной инфекцией. В некоторых клиниках создали как минимум две хирургические команды, не пересекающиеся между собой. Проводить операции необходимо в СИЗ не ниже третьего класса защиты, использовать две пары перчаток. Для минимизации распространения крови и костной пыли следует активно применять ирригацию, по возможности отказаться от вскрытия параназальных синусов и сосцевидных клеток. Для снижения риска контаминации помещений оптимально создавать отрицательное давление (–5 Pa) в операционной, минимизировать размыкание контура ИВЛ, укрывать нос и рот больного влажными салфетками. Общепринятым авторы считают обязательное послеоперационное наблюдение в течение минимум 14 сут с оценкой ПЦР и изменений КТ органов грудной клетки в динамике, а также обязательный контроль состояния здоровья медицинского персонала (термометрия, ПЦР).
Одним из важных факторов большинство авторов считают правильный отбор пациентов для хирургического лечения.
В основном рекомендации предлагают ограничить плановую хирургию и проводить только неотложные нейрохирургические операции.
Авторы подчеркивают необходимость отказа от проведения радикальных нейроонкологических операций во время увеличения заболеваемости COVID-19 у пациентов с высоким риском развития осложнений: ослабленных, пожилых и с наличием сопутствующих заболеваний. Предпочтение следует отдавать выполнению малоинвазивных вмешательств, также подчеркивается необходимость проведения активной медикаментозной терапии для стабилизации состояния больных.
К. Bajunaid et al. (2020), обобщая опыт работы нескольких нейрохирургических клиник, предлагают выделить четыре группы пациентов в зависимости от приоритета выполнения операции.
Для 1-й группы рекомендовано проведение неотложного (в течение 24 ч) нейрохирургического вмешательства. К данной категории относят открытое клипирование или эндоваскулярное лечение разорвавшихся аневризм мозга, выполнение тромбоэкстракции при ишемическом инсульте, иссечение или эндоваскулярную эмболизацию артериовенозных мальформаций при наличии пара- и интранидальных аневризм, удаление травматических и нетравматических внутричерепных гематом при развитии внутричерепной гипертензии и дислокационного синдрома, проникающую черепно-мозговую травму, окклюзионную гидроцефалию, декомпенсацию у пациентов с хроническими субдуральными гематомами. При опухолях центральной нервной системы авторы предлагают проводить хирургическое лечение при дилокационном синдроме, приводящем к прогрессирующему снижению сознания и зрения при опухолях хиазмы. При спинальной патологии показанием к неотложной хирургии является нарастание неврологической симптоматики у пациентов со спинальной травмой, опухолями позвоночника и спинного мозга. Показаниями к проведению неотложного нейрохирургического вмешательства авторы считают также удаление различных имплантатов при инфекционных осложнениях, замену баклофеновой помпы.