Важнейшим достижением современной медицины, которое ставит понимание патогенеза различных заболеваний, их неблагоприятных исходов на принципиально новую ступень, а также формирует новые направления в их лечении, выступает концепция эндотоксикоза. Такого рода отношение к этому вопросу возникло неслучайно. Хирурги, используя современные оперативные технологии и новейшие способы консервативного лечения, порой оказываются беспомощными перед фатальными проявлениями синдрома ЭИ. Его прогрессирование чревато развитием полиорганной недостаточности, которая зачастую может привести к гибели пациента. Поэтому основной задачей хирургии, как, впрочем, и других специальностей, которые сталкиваются с этим синдромом, является предупреждение прогрессирования этого синдрома, так как предотвращение его развития невозможно.
Известно, что причины возникновения синдрома ЭИ многочисленны. Чаще всего он развивается при патологиях, связанных с деструкцией тканей, в частности при таких тяжелых патологиях, как острый перитонит и острый панкреатит. Клинически синдром эндотоксикоза малоспецифичен и характеризуется многокомпонентностью, в нем принимают участие источники токсемии, биологические барьеры, процессы депонирования, дезактивации, нейтрализации и выведения токсинов.
В хирургии острой абдоминальной патологии проблема диагностики и лечения эндотоксикоза наиболее актуальна. Это обусловлено не только тем, что большинство острых заболеваний брюшной полости сопровождаются выраженным гнойно-некротическим процессом, но и особой ролью брюшины, которая обладает наряду со многими другими функциями чрезвычайно важной способностью быстрого и объемного всасывания различных веществ, в том числе и токсических. Это обстоятельство является одним из основных факторов быстрого наводнения организма токсическими субстанциями, обусловливающими в первую очередь повреждение органов детоксикационной системы, которые не подготовлены к такому рода воздействию большого количества токсических продуктов, что определяет развитие их декомпенсированного состояния.
В связи с этим, несомненно, важнейшим путем предотвращения прогрессирования эндотоксикоза при многих ургентных абдоминальных заболеваниях является борьба с гнойно-некротическим процессом, который является основным источником различных токсических субстанций. Разработан целый арсенал новейших хирургических вмешательств, позволяющих полноценно проводить санационные мероприятия при остром животе.
Другое направление, которое активно развивается в последние десятилетия, — разработка новых способов детоксикационной терапии. Одним из них является разработка и обоснование различных методов искусственной физико-химической детоксикации. В этом направлении получены существенные положительные результаты. Важная часть этого раздела — стимуляция естественных процессов очищения организма, включающая, в частности, очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез, лечебную гипервентиляцию легких, регуляцию ферментативной функции гепатоцитов и др.
Казалось бы, проблема борьбы с эндотоксикозом близка к разрешению. Однако результаты лечения тяжелых больных острой хирургической патологией брюшной полости не подтверждают это. Зачастую, несмотря на все применяемые методы лечения, отмечается прогрессирование синдрома ЭИ с дальнейшим развитием полиорганной недостаточности, которая нередко приводит к летальному исходу.
В чем причина таких неудач?
По нашему мнению, одной из главных причин является отсутствие достаточных знаний по установлению ассоциаций между катаболическими процессами и состоянием органов детоксикационной системы, с одной стороны, и агентами, которые обладают способностью приводить к мембранодеструкции или угнетать функциональную активность органов детоксикации, с другой стороны. Несмотря на множество причин развития эндотоксикоза и различий в химической структуре эндотоксинов, все они обладают рядом универсальных свойств. Многими исследователями установлено, что их универсальным свойством является мембранотоксичность. Сегодня уже не вызывает сомнений, что биохимическая адаптация, включающая перестройку в обмене липидов на уровне клеточных мембран, является «последней линией защиты», вслед за которой наступают физиологические и морфологические изменения в органах и системах.
Многочисленные клинические наблюдения подтверждают тот факт, что чрезмерный рост содержания токсических продуктов в крови возможен как при избыточной продукции токсических веществ, так и при существенном снижении детоксикационной способности органов системы естественной детоксикации. В этой связи логичным является вопрос о причинах такого рода поражения тканей на местном уровне и органов детоксикационной системы. Очевидно, что в основе деструкции и утраты функционального потенциала органа лежат механизмы на уровне клетки, которые приводят к нарушению ее функционального статуса. Известно, что в их ряду наиболее значимыми являются перекисное окисление мембранных липидов и активизация фосфолипаз. Подчеркнем, что именно эти процессы лежат в основе катаболических процессов, развивающихся как в зоне основного очага, так и на уровне самого организма с поражением всех органов и систем, в том числе и детоксикационной.
Представленная нами концепция строится на признании этих универсальных агентов важнейшими в патогенезе развития не только катаболических процессов — источника токсинов, но и дисфункции органов детоксикационной системы.
Полноценное решение круга вопросов по этой проблеме возможно при углубленном изучении происходящих патофизиологических процессов на органном, клеточном и молекулярном уровнях, причем в динамике. Мы изучали функционально-метаболическое состояние основных органов детоксикационной системы — печени, почек, легких и кишечника — при различной острой хирургической патологии органов брюшной полости.
Отметим, что нами выбраны 2 группы больных острыми заболеваниями: первая состояла из пациентов, у которых в брюшной полости превалировали воспалительные явления преимущественно асептического характера (острый панкреатит на ранних стадиях развития, острая спаечная кишечная непроходимость); вторая группа, напротив, состояла из пациентов с выраженным гнойным процессом (острым перитонитом). Такого рода подбор болезней не случаен. Как было сказано ранее, основной акцент наших исследований был направлен на оценку вклада в развитие эндотоксикоза основных мембранодестабилизирующих факторов — ПОЛ и активности фосфолипаз, которые являются основой «внутреннего компонента» катаболических процессов — источника эндотоксинов.