О.М. Посненкова, А.Р. Киселев
Оценка качества проводимого лечения при ОКС — важнейший аспект достижения запланированного клинического результата. В данной главе рассмотрены существующие оценки качества и представлены системы показателей для контроля лечения пациентов с ОКСпST и ОКСбпST на догоспитальном, госпитальном этапах и после выписки из стационара.
Согласно «Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 гг.» (постановление правительства РФ от 28.12.2020 № 2299), в числе критериев доступности и качества медицинской помощи перечислены следующие показатели медицинской помощи пациентам с инфарктом миокарда:
1) доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 ч от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда;
2) доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению;
3) доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой медицинской помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, имеющих показания к его проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи;
4) доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к ее проведению.
В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» утвержден стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда (приказ Минздрава России от 05.07.2016 №457н) и стандарт скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (приказ Минздрава России от 05.07.2016 № 456н). Кроме того, утверждены стандарты специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 404ан, ред. от 01.09.2017) и при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы) (приказ Минздрава России от 01.07.2015 № 405ан, ред. от 01.09.2017).
Стандарт содержит перечень медицинских услуг и назначаемых лекарственных препаратов с указанием усредненной частоты их назначения. Использование стандартов направлено в первую очередь на контроль стоимости лечения среднестатистического пациента. Исполнение стандарта оценивается страховыми компаниями и учитывается при оплате завершенного случая заболевания. Обязательны к исполнению положения стандарта, частота предоставления которых кратна единице.
В последней редакции стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы отсутствуют лекарственные препараты, назначение которых обязательно всем пациентам. 9 пациентам из 10 должны быть назначены антиагреганты [ацетилсалициловая кислота 250 мг, клопидогрел 300 мг, тикагрелор 180 мг], нитраты. Ферментные препараты тромболитического действия (тенектеплаза, проурокиназа, алтеплаза) должны быть назначены 4 пациентам из 10. При ОКСбпST также отсутствуют лечебные мероприятия с усредненным показателем частоты предоставления 1. С той же частотой, что и при остром трансмуральном инфаркте миокарда, должны быть назначены нитраты и антиагреганты. Гепарин должен быть назначен 8 пациентам из 10.
Согласно стандарту специализированной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, пациенту в стационаре должны быть обязательно назначены антиагреганты, статины, в 9 из 10 случаев — иАПФ, нитраты; наркотические анальгетики, а в 8,5 из 10 случаев — гепарин. Частота и курсовая доза при назначении селективных, неселективных БАБ или альфа- и бета-адреноблокаторов указаны с различной частотой, и курсовые дозы позволяют предположить, что возможно их последовательное назначение у одного пациента. При ОКСбпST медикаментозное лечение в стационаре по указанным выше препаратам аналогично ОКСпST.
Что касается мероприятий по реваскуляризации миокарда, при ОКСпST в 4 из 10 случаев в стационаре должны быть назначены фибринолитические препараты, в 8 из 10 случаев — стентирование. При этом, если сопоставить усредненную частоту предоставления тромболизиса по стандарту скорой и специализированной медицинской помощи при ОКСпSТ (по 0,4 на каждом этапе) с частотой выполнения стентирования (0,8), то можно сделать вывод о том, что как минимум у 75% пациентов с ОКСпSТ, которым выполнялась реваскуляризация миокарда, должен быть применен фармакоинвазивный подход. Усредненная частота выполнения стентирования при ОКСбпST (0,75) практически совпадает с частотой его применения при ОКСпST.
В существующем виде стандарты затруднительно использовать для оценки качества медицинской помощи у конкретного пациента, поскольку ни одно из лечебных мероприятий не является обязательным.
Обращает на себя внимание, что положения стандарта не во всем согласуются с положениями современных клинических рекомендаций. Например, согласно стандарту скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда, назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, тикагрелора) обязательно у большинства пациентов с ОКСпST, тогда как в Российских клинических рекомендациях по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы 2020 г. [1] сказано, что «применение ацетилсалициловой кислоты на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности». Исключение составляют случаи догоспитального тромболизиса, когда ацетилсалициловая кислота в сочетании с препаратом группы ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов должна быть применена до начала или во время введения тромболитика. Следовательно, усредненный показатель частоты назначения данных препаратов на догоспитальном этапе не должен превышать 0,4.