16.1. Почечная колика
Почечная колика — острый болевой синдром, возникающий вследствие внезапного нарушения оттока мочи из чашечно-лоханочной системы почки в результате обструкции мочеточника.
Этиология и патогенез. Наиболее часто препятствием к пассажу мочи являются камни почечной лоханки и мочеточника, поэтому типичная почечная колика служит одним из достоверных признаков уролитиаза. Однако она может возникнуть и при любой другой обтурации мочеточника: сгустками крови, слепками мочевых солей, скоплением гноя, слизи, микробов, казеозными массами при туберкулезе почек, кусочками опухоли, оболочками кист и др. Выраженный нефроптоз с перегибом мочеточника, рубцовые сужения и сдавливания его извне новообразованиями или увеличенными лимфатическими узлами также могут явиться причиной почечной колики.
Механизм развития почечной колики следующий. В результате появления препятствия для оттока мочи происходит задержка ее пассажа из почечной лоханки, в то время как мочеобразование продолжается. Как следствие, возникает перерастяжение мочеточника, почечной лоханки и чашечек выше места обструкции. Мышечные сокращения, переходящие в спазм чашечек, почечной лоханки и мочеточника, в ответ на препятствие еще больше повышают давление в мочевых путях, в связи с чем возникают пиеловенозные рефлюксы, начинает страдать почечная гемодинамика. Нарушается кровоснабжение в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющийся гипоксией паренхимы. Таким образом, расстройство уродинамики нарушает почечное кровообращение, страдает трофика органа. Отечная почечная ткань сдавливается внутри окружающей ее плотной фиброзной капсулой. Перерастяжение и сдавливание нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводят к возникновению сильных приступообразных, почти всегда односторонних болей в поясничной области.
Приступ почечной колики может случиться неожиданно при полном покое. Из предрасполагающих факторов, способствующих его возникновению, следует отметить физические напряжения, бег, прыжки, подвижные игры, езду по плохой, тряской дороге.
Симптоматика и клиническое течение почечной колики характеризуются внезапно появляющейся сильнейшей приступообразной болью в одной из сторон поясничной области. Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, мечутся, непрерывно меняют положение тела, пытаясь найти облегчение. Возбуждение и беспокойное поведение пациентов являются характерной особенностью почечной колики, и этим они отличаются от больных с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Иногда боль может локализоваться не в области поясницы, а в подреберье или во фланге живота. Типичная иррадиация ее — вниз по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую области с той же стороны, по внутренней поверхности бедра, в яичко, головку полового члена у мужчин и в большие половые губы у женщин. Такая иррадиация болей связана с раздражением ветвей n. genitofemoralis. Отмечена определенная зависимость локализации и иррадиации боли при почечной колике от пребывания камня в мочевых путях. При его расположении в лоханке или прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли отмечается в поясничной области и подреберье. По мере прохождения камня по мочеточнику усиливается иррадиация вниз, в половые органы, бедро, паховую область, присоединяется учащенное мочеиспускание. Чем ниже расположен камень в мочеточнике, тем более выражена дизурия.
Диспептические явления в виде тошноты, рвоты, задержки стула и газов с вздутием живота нередко сопровождают приступ почечной колики и требуют проведения дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости. Температура тела чаще нормальная, однако при наличии инфекции мочевых путей возможно ее повышение.
Неожиданно начавшись, боли так же внезапно могут прекратиться вследствие изменения положения камня с частичным восстановлением оттока мочи или его отхождения в мочевой пузырь. Чаще, однако, приступ стихает постепенно, острая боль переходит в тупую, которая затем исчезает или вновь обостряется. В некоторых случаях приступы могут повторяться, следовать один за другим с короткими промежутками, совершенно изматывая больных. При этом клиническая картина почечной колики может меняться, что зависит от продвижения камня по мочевыводящим путям. Однако не всегда приступ почечной колики бывает типичным, что затрудняет его распознавание.
Диагностика почечной колики и заболеваний, вызвавших ее, основывается на характерной клинической картине и современных методах обследования. Немаловажное значение имеет правильно собранный анамнез. Следует выяснить, были ли у больного раньше аналогичные приступы болей, проходил ли он обследования по этому поводу, наблюдалось ли ранее отхождение камней, имеются ли другие заболевания почек и мочевыводящих путей.
Объективное обследование в ряде случаев позволяет прощупать увеличенную болезненную почку. При пальпации в момент приступа почечной колики отмечаются резкая болезненность в поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное напряжение мышц. Симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) положительный. Весьма характерными при почечной колике являются изменения в моче. Появление кровавой, мутной мочи с наличием обильного осадка или отхождение камней во время приступа или после него подтверждают почечную колику. Гематурия может быть различной интенсивности — чаще микро- и реже макроскопической. Эритроциты в моче, как правило, оказываются неизмененными. При наличии инфекции в мочевых путях в моче могут обнаруживаться лейкоциты. Следует иметь в виду, что даже при наличии инфекции в почке, если просвет мочеточника полностью обтурирован, состав мочи может оказаться нормальным, так как в мочевой пузырь поступает моча, выделяемая только здоровой почкой. В крови могут наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ.