Дамиров М.М., Олейникова О.Н.
В медицине нет ничего точного, все в ней построено на одних лишь гипотезах, более или менее остроумных догадках, единственно серьезный подход — это сомнение.
М. де Унамуно, «Авель Санчес»
Различные нарушения менструальной функции были известны еще в глубокой древности. Но только с развитием медицинской науки и, в частности, эндокринологии этот вопрос стал изучаться более углубленно, хотя и в настоящее время имеются разделы, изученные недостаточно полно. Менструальная функция является весьма сложным биологическим процессом, который находится в тесной зависимости не только от функционального состояния яичников и матки, но и от деятельности ряда органов и систем организма, центральной нервной системы, функционального состояния экстрагенитальных эндокринных желез, а также от общего здоровья женщины.
Согласно ВОЗ, «здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов» [132]. Для женщин менструальное здоровье является неотъемлемой частью общего состояния здоровья, потому что в период между менархе и менопаузой у большинства женщин менструация может оказывать значительное влияние на физическое, психическое и социальное благополучие [95]. Нормальная менструация в настоящее время определяется как циклическое кровотечение из тела матки в период между менархе и менопаузой. Ее можно описать в четырех простых категориях: как часто у женщины случаются эпизоды кровотечения, регулярность или предсказуемость этих эпизодов, продолжительность эпизодов кровотечения, а также объем или тяжесть кровотечения [106, 119]. Не у всех женщин наблюдается нормальное менструальное кровотечение: до 30% женщин испытывают изменения в объеме или характере менструального кровотока, что определяется как АМК, которое, в свою очередь, может быть вызвано различными причинами [95].
Основная причина возникновения АМК у девушек-подростков — незрелость их репродуктивной системы в сроки, близкие к менархе (до 3 лет) [5, 7, 29]. В этом возрасте в результате незрелости и дерегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы нередко возникает ановуляция, следствием которой является АМК [5, 7, 29].
У девочек-подростков с маточными кровотечениями имеется дефект отрицательной обратной связи яичников и гипоталамо-гипофизарной области центральной нервной системы [5, 7, 29]. Характерное для периода полового созревания увеличение уровня эстрогенов не приводит у них к уменьшению секреции ФСГ, что, в свою очередь, вызывает стимуляцию роста и развития одновременно нескольких фолликулов. Сохранение более высокой, чем в норме, секреции ФСГ при дискоординированной разноамплитудной секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) — фактор, тормозящий выбор и развитие доминантного фолликула из множества одновременно созревающих полостных фолликулов. Отсутствие овуляции и последующей выработки прогестерона желтым телом вызывает состояние хронического влияния эстрогенов на органы-мишени, в том числе на эндометрий [5, 7, 29]. При выраженной пролиферации эндометрия на отдельных участках возникают нарушения трофики, что в последующем приводит к локальным отторжениям, приводящим к АМК. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии [5, 7, 29]. Продолжительность и обильность кровотечений могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия, неполноценной десквамацией морфологически измененного эндометрия [5, 7, 29]. Отсутствие овуляции и недостаточное количество вырабатываемого прогестерона существенно повышают риск развития АМК у девочек-подростков, тогда как даже одной случайной овуляции нередко бывает достаточно для временной стабилизации состояния эндометрия и полноценного его отторжения без кровотечения [5, 7, 29]. В этой возрастной группе приблизительно у 20% пациенток причинами АМК могут быть нарушения в системе гемостаза и различные, чаще генитальные, инфекции [5, 7, 29].
Нередкие причины АМК в репродуктивном возрасте — органическая патология матки (гиперплазия и/или полипы эндометрия, аденомиоз, субмукозная лейомиома), хронический эндометрит, неправильный прием оральных контрацептивов [4, 5, 17]. В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и пролиферативных заболеваний эндометрия и миометрия (ГПЭ, лейомиома матки, аденомиоз) [5, 17]. С возрастом увеличивается вероятность возникновения АМК из-за неопластических поражений эндометрия [4, 5, 17].
Чаще всего АМК диагностируют у женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах их жизни, в большинстве случаев связанных с органическими или структурными изменениями в репродуктивных органах, преимущественно у пациенток с доброкачественными пролиферативными заболеваниями матки (ГПЭ, лейомиомой матки, аденомиозом) [4, 5, 7]. Следует отметить, что морфологическим субстратом этих кровотечений чаще всего являются участки гиперплазированного эндометрия [8, 11].
Общеизвестно, что эндометрий является одной из наиболее динамичных тканей организма человека. Биологическое своеобразие слизистой оболочки матки состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань обладает поистине уникальной способностью не только к циклическому обновлению почти всего своего клеточного состава, но и чуткому реагированию на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма.
Согласно принципу системогенеза, структуры, совместно обеспечивающие выполнение одной функции, к определенному моменту развития дифференцируются у эмбриона в равной степени. Именно поэтому эндометрий и миометрий часто дают содружественную реакцию в ответ на изменение гормонального гомеостаза, реагируя на активные фракции эстрогенов процессами гипертрофии и гиперплазии. В связи с постоянным обновлением почти всего клеточного состава эндометрия любое влияние, приводящее к гиперплазии ткани в органах-мишенях, одновременно может привести к увеличению пула пролиферирующих эпителиальных и стромальных клеток эндометрия и миометрия. В этих условиях появляется возможность развития сочетанной гиперплазии эндометрия и миометрия, а при неконтролируемом росте — реализации эффекта истинного канцерогенного фактора, приводящего к злокачественной трансформации тканей матки.