Глава 8. Мышцы таза

Анудж Бхатия, Филип Пенг

Введение

Синдром хронической тазовой боли определяется как нецикличные болевые ощущения, продолжающиеся не менее 6 мес, такой силы, что приводят к утрате трудоспособности или требуют коррекции медикаментозными препаратами, возникают в области малого таза, передней брюшной стенки, в области лобка и ниже, нижней части спины или ягодиц. Патофизиологический механизм развития тазовой боли достаточно сложен. Источником боли могут выступать как внутренние органы (например, кишечник, мочевой пузырь), так и нервно-мышечная система (невралгия полового нерва, синдром грушевидной мышцы) или органы репродуктивной системы (например, очаги эндометриоза). В этой главе мы будем обсуждать 3 важные мышцы тазового дна, поражение которых может вызывать развитие синдрома тазовой боли: грушевидную и внутренние запирательные мышцы, а также квадратную мышцу бедра.

Грушевидная мышца

Синдром грушевидной мышцы, причинно связанный с продолжительным или чрезмерным сокращением мышцы, тесным контактом с седалищным нервом и нижней ягодичной артерией, проявляется болевыми ощущениями в области ягодиц, тазобедренного сустава или нижней конечности (рис. 8.1). Боль усиливается в положении сидя с повышением чувствительности в области большой вырезки седалищной кости, может возникать при любых движениях, связанных с напряжением грушевидных мышц, и проходит в положении вытянутых ног — все это наиболее часто встречающиеся жалобы при синдроме грушевидной мышцы. Введение местного анестетика, глюкокортикоидов или ботулинического токсина по методике анатомических ориентиров, нейростимуляция, рентгенография и блокада под контролем ультразвука обычно выполняются для диагностики и лечения указанного синдрома.

Рис. 8.1. Область отраженной боли при синдроме грушевидной мышцы. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Грушевидная мышца выполняет функции поворота нижней конечности наружу в положении стоя, отведения конечности в положении на спине и поднятия бедра при ходьбе. Одной стороной она прикрепляется к передней поверхности позвонков S2–S4. Проходя сбоку и спереди от крестцово-подвздошного сочленения, мышца проникает в область таза через большое седалищное отверстие. В этой точке мышца становится сухожилием, прикрепляясь к верхней границе большого вертела. Сосудисто-нервный пучок, выходя из таза к задней поверхности нижних конечностей, проходит сквозь большое седалищное отверстие (рис. 8.2). Верхний ягодичный нерв и артерия идут над грушевидной мышцей. Под ней лежат нижняя ягодичная артерия и нерв, внутренняя половая артерия, половой нерв, внутренний запирательный нерв, задний кожный нерв бедра, квадратная мышца бедра и седалищный нерв.

Рис. 8.2. Расположение грушевидной мышцы и сосудисто-нервного пучка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Взаиморасположение грушевидной мышцы и седалищного нерва вариабельно. В большинстве случаев седалищный нерв проходит под грушевидной мышцей (83%). Существует также 5 возможных мест расположения седалищного нерва (рис. 8.3). Близкое расположение грушевидной мышцы и седалищного нерва объясняет, почему пациенты ощущают боль при грушевидном синдроме, очень похожую на боль при поражении седалищного нерва.

Рис. 8.3. Виды взаимного расположения грушевидной мышцы и седалищного нерва. Наиболее часто встречающаяся локализация (а), когда седалищный нерв (SN) проходит под грушевидной мышцей (PM) (83% случаев). Седалищный нерв может быть представлен двумя нервными стволами, проходящими между и чуть ниже грушевидной мышцы (б), выше и ниже грушевидной мышцы (в) или выше и между грушевидной мышцей (г). Редко нерв может проходить в виде одного ствола между грушевидной мышцей (в) или над ней (е)

Показания к проведению блокады
грушевидной мышцы

Синдром грушевидной мышцы редко проявляется болевыми ощущениями в области спины, ягодиц или тазобедренных суставов. Обычно боль ощущается в месте крестцово-подвздошного сочленения, большой вырезки седалищной кости и в области самой грушевидной мышцы с иррадиацией по ходу задней поверхности нижней конечности, похожей на ишиас. Боль усиливается при ходьбе, наклонах и подъемах. При осмотре пациента могут отмечаться атрофия ягодичных мышц, повышенная чувствительность при пальпации и появление боли при растягивании грушевидной мышцы. Некоторые виды тестов для диагностики синдрома грушевидной мышцы (рис. 8.4 и 8.5).

Рис. 8.4. PACE-тест (а) и Beatty-тест (б). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 8.5. FAIR-тест (а) и тест Фрайберга (оригинал) (б). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

При диагностике синдрома часто встречаются нетипичные симптомы, требующие исключить патологию поясничного отдела позвоночника, тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — на животе.
• Датчик — конвексный, 2–6 МГц.

Скан 1

Начните с определения задней верхней ости подвздошной кости (недалеко от «ямки Венеры»). Затем поместите датчик над ягодичной областью так, чтобы медиальная часть датчика была над задней верхней остью подвздошной кости (левый верхний рисунок, положение датчика А, рис. 8.6). Изображение отражает подвздошный гребень и большую ягодичную мышцу (левое нижнее изображение).

Рис. 8.6. Положения ультразвукового датчика (А и В) отражены на левом верхнем изображении. При расположении датчика над гребнем подвздошной кости хорошо видны седалищная кость и большая ягодичная мышца (а). Смещение датчика в положение В над большой вырезкой седалищной кости позволяет увидеть грушевидную мышцу, лежащую глубже большой ягодичной мышцы (б). Пожалуйста, обратите внимание на седалищный нерв (белые треугольники) и изогнутую форму седалищной кости (обозначена стрелкой). Правое нижнее изображение получено с помощью режима допплера при размещении датчика в положение В. Артерия между большой ягодичной мышцей и грушевидной мышцей — верхняя ягодичная артерия. При погружении в грушевидную мышцу артерия становится нижней ягодичной с аналогичной веной (верхняя ягодичная вена при прохождении через грушевидную мышцу становится нижней ягодичной)