Глава 14. Блокада медиальных ветвей спинномозговых нервов поясничного отдела позвоночника и задней ветви нерва L5

Манфред Грехер, Филип Пенг

Введение

Боль в нижней части спины — одна из наиболее частых причин утраты трудоспособности по всему миру. Частота случаев хронического болевого синдрома с локализацией в нижней части спины в Соединенных Штатах Америки составляет 19%. Этот показатель в других развитых странах — от 13 до 28%. С целью выбора тактики лечения необходимо установить источник боли, несмотря на то что это не всегда возможно. Потенциальных источников боли в нижней части спины достаточно много, но поддающиеся коррекции включают в себя межпозвоночные диски, спинномозговые нервы, фасеточные суставы и крестцово-подвздошные сочленения. Процент поражения поясничных фасеточных суставов с развитием болевого синдрома составляет 25–45%. Структуры, иннервирующие фасеточные суставы, являются целью для диагностической блокады и методов РЧА.

Анатомия

Фасеточные суставы поясничной области — небольшие по размеру, покрытые синовиальной оболочкой, с объемом сустава около 1–1,5 мл. Каждый сустав снабжается двумя медиальными ветвями задней ветви корешка спинномозгового нерва своего уровня и уровнем выше. Например, фасеточный сустав L2–L3 иннервируется медиальными ветвями L1 и L2 (рис. 14.1). Медиальные ветви нервов L1–L4 обычно проходят в борозде между поперечным отростком и верхним суставным отростком уровнем ниже (например, медиальная ветвь L1 пересекает поперечный отросток позвонка L2).

Рис. 14.1. Двойная иннервация фасеточных суставов. Косой парасагиттальный вид расположения нервных волокон при иннервации фасеточных суставов в каждом сегменте. 1 — вентральная ветвь спинного нерва; 2 — спинная ветвь спинномозгового нерва; 3 — восходящая ветвь спинного ramus; 4 — медиальная ветвь дорсальной ветви; 5 — дистальная ветвь медиальной ветви к фасеточному суставу; 6 — проксимальная ветвь медиальной ветви к фасеточному суставу; 7 — задняя ветвь (синувертебральный нерв Люшка); 8 — фасеточный сустав. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Затем нервные волокна идут под межпоперечной связкой и иннервируют многораздельные (поперечно-остистые) мышцы спины, межостистую связку и надкостницу дуги позвонка.

Задняя ветвь L5 отличается от других задних ветвей поясничного отдела позвоночника. Она сама проходит вдоль места контакта крыла крестца и верхних суставных отростков крестца и отдает медиальную ветвь, только когда достигнет каудальной части фасеточного сустава L5–S1. Следовательно, целью блокады или проведения абляции на этом уровне является зад-няя ветвь.

Показания к проведению блокады медиальных ветвей фасеточных суставов поясничной области

Не существует клинических или рентгенспецифических признаков для надежной верификации болевого синдрома в нижней части спины, связанного с поражением фасеточных суставов. Поражение суставов может быть подтверждено только путем уменьшения боли и улучшения подвижности после проведения блокады с введением местного анестетика. Обычно боль при поражении фасеточных суставов возникает с одной или с двух сторон в области поясницы, может сопровождаться распространением недерматомной боли в ноге до уровня колена. Гиперэкстензия и повороты в поясничном отделе часто болезненны, как и надавливание в локальных параспинальных точках. Двигательные функции и рефлексы обычно сохранены, а тест прямого подъема ноги (симптом Ласега) отрицательный. Отраженная боль при поражении верхних фасеточных суставов в пояснице может распространяться по боковой поверхности тела, в область тазобедренного сустава и переднелатеральную поверхность бедра. Боль в паховой области также может быть связана с поражением фасеточных суставов L3–S1 позвонков. В очень редких случаях боль от нижних фасеточных суставов может иррадиировать в нижнелатеральную область голеней и даже стоп. Фасеточный сустав позвонков L5–S1 поражается чаще всего. После проведения оперативного лечения для стабилизации поясничного отдела фасеточные суставы в смежных сегментах часто поражаются, становясь генераторами боли.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — на животе.
• Датчик — конвексный, 2–6 МГц.

Пять основных плоскостей для визуализации поясничной области

Для понимания ультразвуковой анатомии в поясничной области необходимо проводить УЗИ в пяти возможных плоскостях, описанных Чин, Кэрмэкер и Пенг (Chin, Karmakar, Peng).

Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации поперечного отростка позвонка

Это сагиттальная плоскость, но не через срединную линию тела, а более парамедианно (рис. 14.2). Датчик устанавливается на 3,5 см дальше от срединной линии тела. Две из трех гиперэхогенных теней поперечного отростка позвонка видны глубже мышцы, выпрямляющей позвоночник, с «открытым окном» для визуализации поясничной мышцы глубже поперечного отростка. Глубже поясничной мышцы располагается брюшина (указана стрелками).

Рис. 14.2. Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации поперечного отростка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Парамедиальная сагиттальная плоскость для визуализации суставного отростка

Смещение датчика медиально на 1–2 см позволяет увидеть длинную гиперэхогенную тень (сплошную) суставного отростка (рис. 14.3).

Рис. 14.3. Парамедианная сагиттальная плоскость для визуализации суставного отростка. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Парамедианная сагиттальная косая плоскость

Сохраняя датчик в положении, указанном выше (рис. 14.3), наклоняем его медиально, в полученной проекции можно увидеть межламинарное акустическое окно (рис. 14.4). Через это окно виден спинномозговой канал между пластинками (L) позвонков. Желтая связка (∗) обычно плохо видна из-за ее расположения по отношению к датчику, но задняя твердая мозговая оболочка (PD) — хорошо видна, особенно у молодых пациентов. На другой стороне спинномозгового канала можно видеть плотную гиперэхогенную тень от задней кортикальной поверхности тела позвонка, задней продольной связки и передней твердой мозговой оболочки. Так как перечисленные структуры нельзя дифференцировать с помощью ультразвука, они называются передним комплексом.