Глава 16. Дегенеративные заболевания нервной системы

16.1. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм

Синдром паркинсонизма характеризуется замедленностью движений (брадикинезия), мышечной ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью.

Выделяют следующие типы:

• идиопатический паркинсонизм (болезнь Паркинсона);
• вторичный паркинсонизм (лекарственный, сосудистый, посттравматический, постгипоксический, постэнцефалитический и др.);
• атипичный паркинсонизм, сопровождаемый другими неврологическими синдромами в рамках мультисистемных дегенераций (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви и др.).

Самой частой формой паркинсонизма считают болезнь Паркинсона, доля которой составляет от 50 до 80% случаев. Распространенность заболевания — 120–180 человек на 100 000 населения; его частота резко возрастает с возрастом. Согласно статистическим данным, паркинсонизм диагностируют у 1% населения до 60 лет и у 5% — более старшего возраста. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез

В основе заболевания лежит нейродегенеративный процесс, приводящий к снижению численности нейронов черной субстанции с формированием в них включений — телец Леви. Его развитию способствуют наследственная предрасположенность, пожилой и старческий возраст, воздействие экзогенных факторов. В возникновении болезни Паркинсона может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных систем, контролирующих этот обмен. Положительный семейный анамнез выявляют не более чем в 5–15% всех случаев. На сегодняшний день определены более 20 генетических локусов, с которыми связывают как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-­рецессивный тип наследования. Наследственная предрасположенность имеет наибольшее значение при раннем начале заболевания (до 40 лет) и ювенильных формах с дебютом до 20 лет.

Повышенный риск развития нейродегенеративного процесса связывают с воздействием пестицидов и гербицидов, длительным контактом с тяжелыми (марганец) и переходными (железо, медь) металлами, органическими растворителями. Воздействие различных экзогенных факторов может индуцировать появление генных мутаций, агрегацию синуклеина, развитие мито­хондриальной дисфункции, окислительного стресса.

Самой частой причиной развития вторичного паркинсонизма является прием нейролептиков (хлорпромазина, трифлуперазина, тиоридазина, гало­перидола, хлорпротиксена). Обычно синдром паркинсонизма развивается через несколько месяцев от начала приема нейролептиков. Причиной вторичного паркинсонизма могут служить острые и хронические расстройства кровообращения, перенесенные нейроинфекции (клещевой и другие виды энцефалитов), травмы и опухоли нервной системы. Атипичный паркинсонизм может быть одним из проявлений других нейродегенеративных заболеваний (прогрессирующего надъядерного паралича, мультисистемной атрофии болезни диффузных телец Леви).

Ведущим патогенетическим звеном болезни Паркинсона выступает нарушение обмена дофамина в экстрапирамидной системе. Дофамин выполняет медиаторную функцию в реализации двигательных актов, основное место его синтеза — черная субстанция. Аксоны дофаминергических нейронов, расположенные в черной субстанции (нигростриарные нейроны), направлены к стриатуму. Воздействуя через дофаминергические рецепторы различных типов, они уменьшают выраженность ингибирующего вли­яния базальных ганглиев, облегчают таламокортикальную передачу, приводя тем самым к растормаживанию моторной коры. В норме эффективное функционирование экстрапирамидной системы происходит за счет баланса между дофаминергической и холинергической системами черной субстанции и хвостатого ядра, а также дофаминергической и ГАМКергической системами черной субстанции и стриатума, функционирующими по принципу обратной связи. При нарушении функции черной субстанции наступает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры большого мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают ингибирующие импульсы из бледного шара и черной субстанции. В результате возрастает циркуляция импульсов в системе α- и γ-мотонейронов спинного мозга с преобладанием α-активности, что приводит к возникновению экстрапирамидной ригидности. В пато­генезе также имеет значение нарушение деятельности мозговых структур, использующих в качестве нейротрансмиттеров норадреналин, субстанцию Р, глутамат.

Патоморфология

Основные патологоанатомические изменения при болезни Паркинсона наблюдают в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изменений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возникают очаги разрастания глиальных элементов. В поздних стадиях заболевания выявляют атрофию коры больших полушарий. Кроме того, в дофаминергических и норадренергических нейронах, а также в клетках коры больших полушарий обнаруживают тельца Леви, содержащие α-синуклеин.

Клиническая картина

Основой клинических проявлений выступает акинетико-ригидный или гипертонически-гипокинетический синдром, включающий в себя триаду:

• олигобрадикинезию;
• мышечную ригидность;
• тремор.

Возникает своеобразная сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых ­суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, ноги полусогнуты в коленных суставах. Резко обеднена гамма двигательных синкинезий. Мимика также бедная (гипомимия или амимия). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклонностью к затуханию в конце фразы. Темп произвольных движений с развитием заболевания постепенно замедляется, вплоть до полной обездвиженности. Значительно нарушается мелкая моторика — письмо, застегивание пуговиц, шитье, нарезание продуктов, чистка зубов. Больной ходит мелкими шаркающими шагами, при ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез). В момент начала ходьбы возможен феномен топтания.