Глава 1. Современное состояние диагностики и лечения одонтогенного медиастинита (обзор литературы)

1.1. Введение

Одонтогенная инфекция является одной из самых распространенных стоматологических проблем, от которых страдает 80–90% населения. Своевременно не леченные одонтогенные инфекции могут вызывать опасные для жизни осложнения, такие как некротический фасциит, нисходящий некротический медиастинит [33].

Одонтогенная инфекция челюстно-лицевой области может распространяться через физиологические пространства и проникать в средостение, вызывая медиастинит [74]. Достигнув средостения, инфекция начинает вызывать следующую клиническую симптоматику: боль в груди, сильную одышку, выраженную лихорадку и расширенное средо­стение, выявляемое при рентгенологическом исследовании.

Одонтогенная инфекция может распространяться через шею в средостение тремя путями:

• паратрахеальным путем к переднему средостению;
• латеральным путем к глотке и медиальному пространству средо­стения;
• ретрофарингеально-ретровисцеральным путем к заднему средостению [50, 64].

Смертность от медиастинита составляет от 7 до 20%, несмотря на применение антибиотиков [57, 79].

Adovica et al. [77] сообщили, что одонтогенные инфекции являлись наиболее частой причиной (70,6%) глубоких инфекций шеи. Глубокие инфекции шеи также вызывали наиболее распространенные и опасные осложнения, включая острую обструкцию дыхательных путей, медиастинит, синдром Лемьера и некротический шейный фасциит [77].

Нисходящий некротический медиастинит (ННМ) также может быть опасным осложнением острых одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Несмотря на возможности использования широкого спектра антибиотиков в случае изолированного ННМ, смертность от него приближалась к 40–50%, а когда ННМ был частью сопутствующих заболеваний, уровень смертности достигал 80% [32].

ННМ относится к быстропрогрессирующим заболеваниям, распространяется по направлению к средостению вдоль глубокой шейной фасции под действием отрицательного внутригрудного давления во время дыхания и под действием силы тяжести [56]. ННМ является преимущественно заболеванием молодых мужчин (от 35 до 45 лет), соотношение страдающих им мужчин и женщин составляет примерно 6:1 [49].

В 1983 г. Эстрера определил следующие критерии диагностики ННМ, включая клинические и радиологические симптомы или признаки:

1. клинические проявления тяжелой инфекции;
2. характерные рентгенографические результаты;
3. последствие действия некротической инфекции в средостении;
4. наличие выявленной инфекции ротоглотки с нисходящим некротическим медиастинитом.

Раннее распознавание и хирургическое лечение ННМ важны, так как это заболевание связано с высоким уровнем смертности (от 19 до 47% [47, 53]), вызванной сепсисом и органической недостаточностью, если не лечить быстро и должным образом [66].

Наиболее часто ННМ встречался в странах с низким уровнем дохода, плохими экономическими условиями и, как следствие, отсутствием медицинских ресурсов для профилактики и лечения заболеваний зубов и ротоглотки [14, 15].

Частота одонтогенных медиастинитов незначительна, однако в странах СНГ эта патология регистрируется значительно чаще, чем в мире в целом (0,3–1,8%). Отличительными признаками острого медиастинита являются трудности ранней диагностики, исключительная тяжесть клинического течения и высокая летальность. Лечение медиастинитов признается одной из самых трудноразрешимых проблем современной хирургии. Первичным источником инфекции при медиастинитах, ослож­няющих течение одонтогенных флегмон глубоких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи, служат очаги воспаления в периапикальных тканях зубов, миндалинах и слизистой оболочке полости рта [10, 20].

Проблема медиастинитов описана в монографии Слесаренко и соавт. «Медиастинит», где четко представлены методы диагностики, подходы к ведению и лечению пациентов с данной патологией [16].

Практика ведения и лечения больных медиастинитом в Казахстане отражена в клинических описаниях за 2015 г., где представлены основные причины, тактика хирургического и антибактериального лечения [31].

Часто потребность в повторной госпитализации после хирургических вмешательств в связи с ННМ составляет 30% [69].

Несмотря на то, что одонтогенный ННМ является серьезной медико-­социальной проблемой, в современной клинической медицине нет исследований с высоким уровнем доказательной базы, а также не описаны клинические рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания. Средняя оценка по современному мировому состоянию вопросов диагностики и лечения находится на уровне градаций доказательств III (описания единичных случаев или их серии, основаны на описательных наблюдательных исследованиях) [10].

Для поиска доказательств в PubMed был проведен поиск по ключевым словам с использованием метода PICO «mediastinitis», «odontogenic mediastinitis», «descending necrotizing mediastinitis», «treatment», «diagnos­tic», «decrease death OR mortality». В результате было найдено 400 публикаций, результаты поиска представлены на рис. 1 [68].

Как видно на рис. 1, первые публикации были представлены в 1954 г., а к 2021 г. их количество составило 11. Затем были активированы фильтры (систематический обзор, метаанализ и рандомизированные клинические испытания), в результате чего было найдено 4 публикации.

При поиске с использованием ключевого слова «descending necrotizing mediastinitis» найдено 400 публикаций (рис. 2) [67].

Рис. 1. Результаты поиска в PubMed по ключевому слову «odontogenic mediastinitis»

Рис. 2. Результаты поиска в PubMed по ключевому слову «descending necrotizing mediastinitis»