Глава 3. Родовспоможение при головном и тазовом предлежании плода

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertion capitis). Вставлению головки плода (рис. 3.1, а) во вход в таз способствуют, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеют значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. Эта фиксация головки плода происходит за 4–6 нед до родов. У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта. При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз (рис. 3.2, а), чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Малый родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки (рис. 3.2, б, в).

Рис. 3.1. Биомеханизм родов при переднем виде головного предлежания: а — вставление головки во вход в малый таз; б — сгибание головки; в — крестцовая ротация; г — внутренний поворот головки; д — разгибание головки; е — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки; ж — выход туловища и всего тела плода (Williams Obstetrics, 2010)

а б в

Рис. 3.2. Варианты расположения сагиттального шва при затылочных вставлениях головки плода. Первая позиция: а — сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди; б — сагиттальный шов в поперечном размере; вторая позиция: в — сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди

В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхождением прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — переднетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское вставление головки.

Различают три степени асинклитизма.

I степень — стреловидный шов отклонен на 1,5–2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень — стреловидный шов приближается к лонному сочленению или к мысу, но не доходит до них.

III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

III степень асинклитизма является патологической.

2-й момент — сгибание головки (flexio capitis; рис. 3.1, б). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 3.3). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии и становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки. Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.

Рис. 3.3. Действие изгоняющих сил (по закону рычага) на головку плода в момент сгибания

3-й момент — крестцовая ротация (rotation sacralis; рис. 3.1, в). Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости, и головка целиком
(in toto) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.