Глава 4. Родовспоможение при дистоции плечиков плода

Распространенность дистоции плечиков составляет 0,2–3% и зависит от массы тела плода: 0,6–1,4% — при массе тела плода 2500–4000 г, 5–9% — при массе тела плода 4000–4500 г.

Дистоция плечиков (ДП) — остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности легких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с. Бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30–40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика. Развивается симптом «черепахи» — головка плода родилась, но шея осталась плотно охваченная вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность.

Во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей потуги. Плечики плода фиксируются в этом положении, дальнейшее продвижение плода останавливается. При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже — заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика. Нарушение механизма родов встречается при форсировании опускания плечиков нисходящими тракциями за головку. Кроме того, ДП может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз).

Необходимо учитывать факторы риска, предрасполагающие к ДП, а также факт ДП в предыдущих родах. Однако даже правильно проведенная оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие ДП. На основании перечисленных факторов риска можно предсказать лишь 16% ДП.

К факторам риска относятся:

• масса плода более 4000 г (ДП наблюдается в 48% случаев);
• наличие сахарного диабета, гестационного сахарного диабета (риск развития ДП в 2–4 раза выше по сравнению с плодами такой же массы, матери которых не болеют сахарным диабетом);
• высокий индекс массы тела (>30 кг/м²) и/или избыточная прибавка массы тела во время беременности (>20 кг);
• перенашивание беременности;
• влагалищные оперативные роды (при вакуум-экстракции плода частота ДП достигает 2,7%, наложении акушерских щипцов — 3,4%);
• затянувшийся второй период родов у первородящих с эпидуральной аналгезией и у повторнородящих (также наблюдается при родостимуляции окситоцином).

При ДП проводят срочное бимануальное исследование, которое необходимо для уточнения уровня положения плечиков плода в малом тазу и последующего рационального выбора приема для разрешения ДП.

С момента постановки диагноза следует спокойно объяснить женщине и ее партнеру, что происходит, что вы будете делать. Далее нужно отметить время рождения головки, при возможности назначить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесенные «метки» на КТГ). Если роды проходят без регионарных методов обезболивания, можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию.

При возможности следует немедленно вызвать двух врачей — акушеров-гинекологов, владеющих навыками оказания медицинской помощи при ДП, акушерку, врача-неонатолога, детскую реанимационную бригаду, врача — анестезиолога-реаниматолога и сестру-анестезистку.

Необходимо дать указание роженице прекратить тужиться для предотвращения дальнейшего вколачивания плечика. Категорически также запрещено оказывать давление на дно матки для профилактики осложнений в родах. Это может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки.

Запрещено тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз для профилактики родового травматизма, а также пересекать пуповину при обвитии для профилактики гипоксии плода.

Начать оказание помощи при ДП необходимо с приемов первой линии. А при неэффективности приема в течение 30 с переходить к следующему вмешательству. При неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения приема повышает риск младенческой заболеваемости. Суммарно время на выполнение приемов первой линии не должно превышать 5 мин.

К приемам первой линии относят прием МакРобертса, прием «надлобковое давление», прием «извлечение задней ручки» (прием Жакмира), прием «захват заднего плечика плода», прием Рубина, прием «винт Вудса», прием «обратный винт Вудса», прием «задняя аксиллярная слинговая тракция» и прием Гаскина.

При ДП в процессе выполнения внутренних приемов рекомендован разрез промежности (эпизиотомия). Эпизиотомия дает дополнительное пространство для проведения внутренних приемов, которые требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки для манипуляции с задней ручкой или плечиком. Это увеличивает пространство для действий и облегчает оказание помощи.

Прием МакРобертса (рис. 4.1). При выполнении данного приема необходимо согнуть ноги роженицы в коленях в положении на спине и привести бедра максимально близко к груди. При этом лобковый симфиз отклоняется кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза). Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей может помочь медицинский персонал или партнер. Прием МакРобертса является наиболее простым и относительно безопасным, эффективным при ДП в 40–90% наблюдений.

Рис. 4.1. Прием МакРобертса: а — положение роженицы; б, в — сагиттальные срезы таза при обычном положении роженицы и при положении МакРобертса