Глава 5. Акушерские пособия при тазовом предлежании плода

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) — клиническая ситуация, при которой предлежащей частью являются ягодицы и/или ножки (ножка) плода.

Ягодичное предлежание:

• чисто ягодичное предлежание — ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода (рис. 5.1, а);
• смешанное ягодичное предлежание — ножки согнуты в тазобед­ренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы плода (рис. 5.1, б).

Ножное предлежание:

• полное ножное предлежание — предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных коленных суставах (рис. 5.1, в);
• неполное ножное предлежание — предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода; при этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставах (рис. 5.1, г);
• коленное предлежание — предлежат колени (одно или оба) плода; при этом одна или обе ножки плода разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах (рис. 5.1, д).

Рис. 5.1. Виды тазового предлежания: а — чисто ягодичное; б — смешанное ягодичное; в — полное ножное; г — неполное ножное; д — коленное предлежание

К этиологическим факторам тазового предлежания плода относят:

• недоношенность;
• тазовое предлежание плода в анамнезе;
• сужение таза, аномальную форму таза;
• пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой);
• чрезмерную или ограниченную подвижность плода;
• многоводие или маловодие;
• многоплодную беременность;
• новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков);
• патологию плацентации (полное или неполное предлежание плаценты);
• врожденные пороки развития плода (анэнцефалию, гидроцефалию, крестцово-копчиковую тератому, объемное образование в области шеи);
• короткую пуповину;
• задержку роста плода.

Существует гипотеза, согласно которой нормальные анатомия и двигательная активность плода, объем амниотической жидкости и расположение плаценты создают условия, в которых оптимальным для плода становится головное предлежание. При наличии изменений со стороны какого-либо из указанных факторов повышается вероятность тазового предлежания плода. Предполагают, что предлежание зависит также от незрелости вестибулярного аппарата плода.

Частота тазового предлежания плода при доношенной беременности составляет 3–5%. Среди всех тазовых предлежаний доля чисто ягодичного предлежания составляет 63,2–68,0%, смешанного ягодичного — 20,6–23,4%, ножного — 11,4–13,4%. Чем меньше срок беременности, тем выше частота тазового предлежания плода. При сроке беременности менее 28 нед и массе плода менее 1000 г частота тазового предлежания плода достигает 35%, в то время как при сроке 34–36 нед при массе плода 2000–2499 г она не превышает 8%.

Признаки тазового предлежания плода при наружном исследовании:

• высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;
• головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (некрупная, мягкая предлежащая часть) — над входом в таз, что определяют при пальпации живота;
• сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные бимануального влагалищного исследования таковы:

• при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать межягодичную складку, крестец, половые органы плода;
• при чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;
• при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу (стопы) плода, по локализации крестца уточняют позицию и вид;
• при ножных предлежаниях определяются ножка или ножки плода.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании

1-й момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части в узкую часть полости малого таза.

2-й момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода.

3-й момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. При этом спинка плода поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лоном (на границе верхней и средней третей), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

4-й момент — боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника. Этот момент связан c рождением плечевого пояса и ручек.

5-й момент — внутренний поворот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

6-й момент — сгибание головки и ее прорезывание малым косым размером.

Биомеханизм родов при ножном предлежании отличается тем, что первыми из половой щели вместо ягодиц показываются ножки (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном предлежании). Разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как правило, передняя. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Дальнейший процесс родов происходит по типу ягодичных.

Противопоказания к проведению наружного акушерского поворота

• Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.).
• Кровотечения второй половины беременности или последние 7 сут. Противопоказания к приему β-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы противопоказано).
• Патологическая/пограничная кардиотокография, нарушение кровотока в системе мать–плацента–плод по данным допплерометрического исследования.
• Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии.
• Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту.
• Многоплодие (кроме поворота второго плода).
• Рубец на матке.
• Грубые пороки развития плода, мертвый плод.
• Разгибание головки плода.
• Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
• Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.
• Разрыв плодных оболочек.