Наилучшее время для предупреждения послеоперационных проблем —
пока вы все еще выполняете операцию.
Р. Каттелл
В настоящее время лечение рака пищевода по-прежнему трудная и нерешенная проблема для системы здравоохранения во всем мире. У больных с местнораспространенными формами заболевания все чаще используют мультимодальный подход, который позволяет повысить выживаемость. Однако все равно ключевым и основным методом лечения рака пищевода остается хирургический, который применяют как самостоятельно, так и в составе комплексного лечения.
Исторически, с момента выполнения первых резекций пищевода в конце XIX в., данные операции сопровождались высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности. Развитие медицинской науки в различных ее областях позволило снизить уровень послеоперационной летальности с 72% в 1940-х годах до 29% в 1970-х, 13% — в 1980-х и 9% — в 1990-х.
Статистические обзоры баз данных, выполненные в Северной Америке в 2011 г., показали, что уровень 30-дневной послеоперационной летальности после резекции пищевода выше 5% [1]. Метаанализы также продемонстрировали, что более точно отражает фактическую смертность, связанную с эзофагэктомией, показатель 90-дневной послеоперационной летальности. При этом фактическая послеоперационная летальность возрастает и колеблется от 7 до 13% [2, 3].
Несмотря на достижения в области медицинских технологий, а также разработку и внедрение минимально инвазивной оперативной техники, хирургическое лечение рака пищевода по-прежнему считается агрессивным методом лечения. К сожалению, уровень послеоперационных осложнений все еще высок и составляет на сегодняшний день более 50% [4].
Общая частота послеоперационных осложнений после эзофагэктомий колеблется от 20 до 80%. Наиболее значимы из них респираторные (пневмонии), кардиальные (инфаркт, сердечная недостаточность, аритмия), а также специфические осложнения со стороны анастомоза и трансплантата [5]. Частота развития респираторных послеоперационных осложнений составляет 16–67%. Данные расстройства могут быть представлены ателектазом легочной ткани, пневмонией, дыхательной недостаточностью. У пожилых пациентов дыхательные расстройства после резекции пищевода занимают лидируюшее место среди причин послеоперационных летальных исходов.
Факторами, влияющими на возникновения послеоперационных легочных ателектазов, могут быть длительная однолегочная вентиляция во время операции, травмы трахеобронхиального дерева при мобилизации пищевода. Повреждение гортанного нерва, нарушение кашлевого рефлекса, аспирация желудочным содержимым при нарушении проходимости желудочного зонда будут причинами послеоперационной пневмонии.
Среди хирургических осложнений наиболее опасными и часто приводящими к летальному исходу являются несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза и некроз желудочного стебля. По данным ряда авторов, несостоятельность анастомоза возникает в 0–40% наблюдений и заканчивается летальным исходом в 50–100% случаев [5].
На сегодняшний день среди хирургов нет общепринятого мнения об «идеальной операции» при раке пищевода. Многое зависит от локализации и распространенности опухолевого процесса, опыта и предпочтений хирурга, оснащенности и традиций хирургической клиники, в которой осуществляют лечение. От выбора оперативного доступа, объема лимфодиссекции, пути проведения трансплантата, уровня формирования анастомоза и использования минимально инвазивных технологий зависит появление или увеличение отдельных специфических послеоперационных осложнений, тесно связанных с операцией.
Несомненно, большое значение имеет количество операций в год, выполняемых в каждом хирургическом центре. R. Metzger и соавт. (2004), проведя анализ 13 статей по хирургическому лечению пациентов с раком пищевода, опубликованных в течение 10 лет, пришли к выводу, что с увеличением количества выполняемых операций в год снижается послеоперационная смертность. Автор проанализировал основные причины этого явления и показал, что частота послеоперационных осложнений ниже в центрах с бльшим объемом операций, а лечение осложнений в них проходит более успешно. Кроме того, долгосрочный прогноз коррелирует и с количеством случаев. В этом исследовании также установлено, что только при выполнении более 20 эзофагэктомий в год можно добиться значительного снижения летальности — до 4,9% [6].
Схожие данные были получены и J.D. Birkmeyer и соавт. (2003), которые проанализировали непосредственные результаты хирургического лечения рака пищевода у 6337 пациентов в 1575 больницах. Анализ показал, что в центрах с небольшим объемом операций (меньше 2 в год) послеоперационная летальность составляла 23,1% и была на 15% больше, чем в центрах с бльшим объемом операций (более 19 операций в год), летальность в которых находилась на уровне 8,1% [7].
Основываясь на результатах этих исследований, можно сделать вывод, что хирургия рака пищевода является задачей медицинских центров с большим объемом операций по сравнению с больницами с низкой хирургической активностью.
Преимущество центров с большим объемом резекций пищевода заключается в неизбежном формировании стандартных подходов к периоперационному лечению больных раком пищевода в результате кооперативной работы мультидисциплинарной команды, которая формирует рутинную практику применения лечебных мероприятий в созданной инфраструктуре конкретного хирургического центра.
Накапливаемый опыт лечения столь тяжелой группы пациентов помогает выявлять и своевременно купировать ранние послеоперационные осложнения. Многие послеоперационные осложнения также можно предотвратить после всестороннего комплексного обследования, тщательного отбора пациентов на операцию и, при необходимости, проведения предоперационной подготовки.
К сожалению, отсутствие стандартизированного и общепринятого метода регистрации всех осложнений после резекций пищевода не позволяет достоверно сравнивать результаты хирургического лечения рака пищевода между разными медицинскими учреждениями. Это в свою очередь затрудняет анализ получаемых результатов, что несомненно сказывается на выборе хирургическим сообществом «идеального» варианта оперативного лечения рака пищевода [4].