Хорошее решение приходит с опытом. Опыт приходит из-за плохих решений
А.К. Билл-младший
Обширное хирургическое вмешательство представляет собой серьезный стресс для организма, заставляющий экстренно мобилизовать работу органов и систем пациента. Выраженность стресса зависит как от тяжести хирургической агрессии, так и от функциональной устойчивости организма.
Датский хирург H. Kehlet впервые в 1997 г. предложил многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма в ответ на хирургическую агрессию [1].
Накопленный положительный опыт позволил H. Kehlet внедрить концепцию ускоренного восстановления после хирургических вмешательств — Fast-track surgery, или Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Реализацией этого мультимодального подхода стало воздействие на все этапы периоперационного периода с целью уменьшения уровня послеоперационных осложнений и длительности нахождения больных в стационаре после обширных операций за счет адаптации к новым условиям жизнедеятельности [2].
В ранних докладах H. Kehlet (1999) продемонстрировал значительную эффективность протокола восстановления после резекции толстой кишки, связанную с сокращением послеоперационного периода с нескольких недель до нескольких дней [3].
Комплексный и завершенный протокол ускоренного восстановления после операции был разработан исследовательской группой ERAS в 2001 г. Первоначальный протокол был сосредоточен на создании мультидисциплинарной команды, которая могла бы максимально эффективно внедрить концепцию ускоренного восстановления после операций, что позволило бы максимально повысить эффективность хирургического восстановления. Исследовательская группа ERAS в 2005 г. достигла консенсуса по протоколам клинической помощи пациентам, нуждающимся в резекции толстой кишки [4].
В 2010 г. с целью разработки и популяризации принципов ускоренного восстановления после операции создано ERAS-общество. Членами этого общества были разработаны и приняты ERAS-протоколы для колоректальной, желудочной, печеночной, бариатрической и гинекологической областей хирургии. Внедрение программ ERAS в отдельных учреждениях может способствовать значительному прогрессу в лечении определенных нозологий. Однако регулярный аудит и систематический контроль имеют решающее значение, поскольку точность соблюдения рекомендаций ERAS со временем снижается [5].
Результаты оценки влияния программы ERAS на пациентов, перенесших колоректальные операции, четко продемонстрировали улучшение результатов лечения [6].
Программы ERAS напрямую связаны с уменьшением продолжительности пребывания больных в стационаре после операции за счет снижения частоты осложнений и их тяжести [7, 8]. Эти результаты неизбежно вызывают и снижение общих затрат на лечение пациентов после операций [9]. При этом успех в реализации программ ERAS может быть достигнут только при мультидисциплинарном подходе, когда каждый участник команды равнозначно отвечает за выполнение своей части программы.
Авторы недавнего систематического обзора подчеркнули важность принципов ERAS в отношении анестезиологов [10, 11]. При этом стандартизация анестезиологического подхода при эзофагэктомии уже доказала возможность положительно влиять на клинические результаты после операции [12].
Хирургия пищевода при доброкачественных и злокачественных заболеваниях определена как особо сложный раздел хирургии. Согласно всестороннему анализу множества исследований, выполненных в специализированных центрах, общая частота послеоперационных осложнений составила 59%, при этом у 17,2% пациентов возникли осложнения IIIb степени тяжести по шкале Clavien–Dindo или выше. Послеоперационная 30- и 90-дневная смертность составляла 2,4 и 4,5% соответственно [13].
В ряде других центров, занимающихся хирургическим лечением, эти показатели могут превышать 5 и 13% соответственно [14, 15]. Данные различия связаны с отсутствием стандартизированных методов регистрации послеоперационных осложнений и летальности.
Специальных рекомендаций ERAS после эзофагэктомии до сих пор не существует. Несколько систематических обзоров показали, что можно безопасно внедрять программы ERAS в хирургическое лечение заболеваний пищевода. Улучшение результатов лечения, связанное с сокращением срока пребывания больных после операции, также документально подтверждено и в других сообщениях [16]. Многие авторы докладывали о достигнутых результатах, обусловленных улучшением отдельных показателей, но не продемонстрировали снижения уровня общей смертности или частоты повторной госпитализации [17].
Некоторые компоненты программ ERAS, такие как предоперационная подготовка, использование минимально инвазивных технологий и ранняя мобилизация пациентов после операции, успешно реализуются в хирургии пищевода [18–20]. Однако во всех этих сообщениях использовали рекомендации ERAS, разработанные или адаптированные для других онкологических заболеваний и операций, специально не предназначенных для применения при хирургическом лечении пищевода.
С целью улучшения непосредственных результатов лечения была создана международная рабочая группа из представителей торакальных и абдоминальных центров, занимающихся хирургией пищевода. Каждый из членов рабочей группы изучал отдельный вопрос, касающийся периоперационного лечения пациентов с раком пищевода. С целью получения доказательной базы высокого уровня достоверности этой группой был проведен анализ обширной литературной базы за период с 1995 по 2017 г., включавший РКИ, систематические обзоры и метаанализы.
Предложенные рекомендации представляют собой конкретную структурированную программу ERAS, специально направленную на улучшение непосредственных результатов после эзофагэктомии. В них содержатся ответы на многие специфические вопросы, связанные с периоперационным ведением больных раком пищевода [21].