Раздел IV. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств

Глава 17. Перфорация коронарных артерий

Введение

Ятрогенная перфорация коронарной артерии — редкое, но потенциально грозное осложнение ЧКВ [1]. Риск перфорации возрастает при сложной анатомии коронарных артерий, использовании баллонных катетеров или коронарных стентов большого диаметра, чрезмерной постдилатации, применении устройств для атерэктомии и гидрофильных проводников. Риск ятрогенной перфорации коронарной артерии прямо пропорционален сложности процедуры ЧКВ. Частота данного типа осложнений составляет 0,43% при рутинном ЧКВ и достигает 2,9% при вмешательствах на хронических окклюзиях коронарных артерий [2–3].

Определение

Перфорация коронарной артерии определяется как анатомическое нарушение целостности всех трех слоев стенки сосуда, приводящее к экстравазации крови и контрастного вещества в перикард, миокард или прилегающую сердечную камеру либо вену.

Прогноз

Последствия перфорации коронарной артерии зависят от локализации и степени тяжести. С точки зрения локализации, если перфорация открывается в правый или левый желудочек и не является массивной (например, перфорация септальной ветви), то, как правило, она не сопровождается клинической картиной. Если перфорация приводит к экстравазации крови в миокард, то возникает интрамуральная, ограниченная гематома, которая также, как правило, протекает бессимптомно. Если же кровь изливается в полость перикарда, то может возникнуть такое грозное осложнение, как тампонада сердца.

Классификация

Степень тяжести перфорации коронарной артерии была классифицирована Ellis и соавт. (табл. 17.1) [4].

Таблица 17.1. Клиническая классификация перфораций коронарных артерий

Предикторы и причины перфораций коронарных артерий

Условно можно выделить следующие группы факторов, предрасполагающих к ятрогенной перфорации коронарной артерии.

1. Пациент-специфические факторы.
2. Факторы, связанные с поражением.
3. Факторы, связанные с процедурой.

Пациент-специфические факторы

Данные факторы включают женский пол, пожилой возраст, инфаркт миокарда, сахарный диабет, хроническую болезнь почек, предшествующее аортокоронарное шунтирование и некоторые другие [5–7]. Статистически перфорация возникает чаще у женщин, чем у мужчин, что может быть связано с сравнительно меньшим диаметром коронарных артерий. У пациентов после аортокоронарного шунтирования часто в полости перикарда развивается спаечный процесс, и адгезия оставшегося перикарда к миокарду предотвращает развитие тампонады сердца даже при возникновении перфорации коронарной артерии. Однако перфорация венозного шунта не всегда протекает доброкачественно. Из-за быстрой экстравазации крови могут возникать локализованные излияния, труднодоступные для дренирования, и эти скопления способны вызвать сдавление камер сердца. Кровотечение из перфорации венозного шунта может происходить в легкие, вызывая кровохарканье, или в плевральную полость, вызывая гемоторакс.

Факторы, связанные с поражением

Риск перфорации увеличивается при сложной морфологии поражения, такой как хроническая окклюзия, кальцинированные поражения, выраженная извитость коронарной артерии, бифуркационные или устьевые поражения, а также эксцентрические или длинные поражения (>10 мм). Кальциноз коронарной артерии сам по себе предрасполагает к перфорации независимо от того, используются дополнительные устройства для модификации бляшки (атер­экто­мия, режущие баллоны и т.д.) или нет [8]. Сосуды малого калибра, поражения типа B2 или C, поражение в правой и огибающей коронарных артериях и эксцентрические бляшки также были предикторами перфораций коронарных артерий в ряде исследований [9].

Факторы, связанные с процедурой

Перфорация коронарной артерии может возникнуть на разных этапах процедуры коронарной ангиопластики и стентирования.

• Проведение коронарного проводника.
• Доставка баллонного катетера/стента.
• Раздувание баллонного катетера.
• Применение дополнительных устройств для подготовки бляшки (ротационная атерэктомия, агрессивная предилатация баллонными катетерами высокого давления и т.д.).
• Постстентовая оптимизация.

Использование более жестких и гидрофильных проводников увеличивает риск развития перфорации коронарных артерий (преимущественно дистальных мелких ветвей). Для профилактики данного осложнения необходимо во время чрескожных коронарных вмешательств обращать внимание на положение дистального кончика проводника. Непреднамеренное продвижение проводника в более дистальном направлении может привести к перфорации. Такое избыточное свободное движение кончика чаще встречается у гидрофильных проводников.

Обычно при использовании баллона или стента идеальным считается соотношение диаметра последних к диаметру к артерии 1:1. Увеличение этого соотношения прямо пропорционально повышает риск перфорации коронарной артерии. В ряде исследований было продемонстрировано, что увеличение данного соотношения до 1:3 приводит к статистически значимому увеличению частоты развития перфорации коронарной артерии (по сравнению с соотношением 1:1) [10].

Лечение перфорации коронарной артерии

Единственным наиболее важным предиктором заболеваемости и смертности при перфорации является ее тяжесть, при этом тампонада, ИМ и смерть наступают в 46, 36 и 21% случаев перфораций III класса соответственно. Операционная бригада должна быть готова быстро и эффективно отреагировать в случае возникновения перфорации, поскольку состояние пациента может быстро ухудшиться. Необходимо, чтобы в наличии были комплекты для перикардиоцентеза и коронарные стент-графты. Оперирующий хирург должен сохранять спокойствие и не терять положение проводникового катетера и коронарного проводника. Необходимо выполнить экстренную эхокардиографию, чтобы оценить объем жидкости в перикарде, а в случаях тампонады следует немедленно выполнить пункцию перикарда.