Любое оперативное вмешательство сопровождается реакцией организма в виде комплекса гемодинамических, эндокринных, метаболических и воспалительных изменений. Выраженность данных изменений, в совокупности именуемых хирургическим стресс-ответом, определяется травматичностью хирургического вмешательства. Манифестация стресс-ответа существенно ухудшает результаты хирургического лечения. Периоперационная модуляция хирургического стресс-ответа, вероятно, выступает наиболее актуальной задачей анестезиологии XXI в.
Современный взгляд на адекватность анестезии подразумевает не только влияние на афферентное звено ноцицепции, но и необходимость сохранения реактивности основных регуляторных систем. Именно поэтому задачи врача-анестезиолога — динамическое изменение глубины анестезии в зависимости от характера и стадии вмешательства и эффективное обеспечение безопасности пациента во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Как следствие, в соответствии с принципом многокомпонентности анестезиологической защиты одним из перспективных направлений современной анестезиологии, в том числе с точки зрения модуляции стресс-ответа, является внедрение в клиническую практику методов сочетанной анестезии.
Сочетанная анестезия — вид анестезиологического обеспечения, при котором один из методов РА является компонентом общей многокомпонентной сбалансированной анестезии. Потенцирование местной анестезии препаратами общего действия без выключения сознания не является основанием для изменения названия вида анестезии и его следует понимать как регионарную или местную анестезию седативными компонентами в целях обеспечения условий позиционного комфорта для пациента. При сочетанной анестезии происходят прерывание ноцицептивного афферентного потока из зоны тканевого повреждения из-за блокады проводящих путей и подавление перцепции благодаря действию препаратов, применяемых для достижения общей анестезии (преимущественно внутривенных и/или ингаляционных гипнотиков). Концепция сочетанной анестезии подразумевает максимальное использование достоинств каждого метода за счет их комбинации.
Данная методика позволяет:
- обеспечить адекватную модуляцию хирургического стресс-ответа;
- снизить расход препаратов для общей анестезии (в том числе опиоидных анальгетиков, способных индуцировать послеоперационные гипералгезию, депрессию дыхания, тошноту и рвоту);
- обеспечить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде без применения препаратов общего действия.
Наиболее популярным вариантом сочетанной анестезии служит назначение общей и эпидуральной анестезии с последующим проведением после операции продленной эпидуральной аналгезии, которая является мощным инструментом подавления катаболического ответа на хирургическую травму (табл. 27.1).
Таблица 27.1. Хирургические вмешательства, при которых показана сочетанная анестезия
| Область хирургии | Основные виды хирургических вмешательств |
| Ортопедия | Тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов |
| Урология и гинекология | Все операции из люмботомического доступа, радикальная цистпростатэктомия |
| Абдоминальная хирургия | Гастрэктомия, резекция желудка, гастропанкреатодуоденальная резекция, резекция и пластика пищевода, резекция печени, операции на толстом кишечнике |
| Торакальная хирургия | Все хирургические вмешательства из торакотомического доступа |
| Сердечно-сосудистая хирургия | Аортокоронарное шунтирование, аортобедренное бифуркационное шунтирование |
Дозосберегающий эффект эпидуральной анестезии реализуется посредством снижения частоты побочных эффектов препаратов общей анестезии. Даже с учетом широкого спектра безопасности современных анестетиков, возможностей мониторинга и технического обеспечения общей анестезии данным преимуществом пренебрегать не следует.
Сочетанная анестезия создает возможности для ранней экстубации (на операционном столе) пациентов, перенесших обширные операции на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки. В данных ситуациях преимущество эпидуральной анестезии бесспорно, поскольку она позволяет обеспечить прекрасное послеоперационное обезболивание без применения высоких доз опиоидных анальгетиков, угнетающих жизненные функции, и в первую очередь дыхание. По мнению отдельных исследователей, грудная эпидуральная аналгезия — не просто способ обезболивания, а эффективное лечебное средство, особенно у пациентов высокого риска, при сердечных, торакальных и абдоминальных операциях.
Помимо адекватной аналгезии в раннем послеоперационном периоде, эпидуральная анестезия имеет следующие преимущества по сравнению с системной опиоидной аналгезией:
- снижение частоты легочных осложнений;
- ускоренное восстановление функции ЖКТ;
- оптимизация доставки кислорода к миокарду и другим органам;
- сокращение сроков послеоперационной активизации и реабилитации пациентов.
Важными моментами, позволяющими максимально реализовать преимущества эпидуральной аналгезии в комплексе послеоперационной терапии, служат:
- установка эпидурального катетера на уровне соответствующих дерматомов (табл. 27.2);
- подбор МА и его эффективной дозы для эпидурального введения, при необходимости в комбинации с опиоидами, поскольку большинство из вышеуказанных преимуществ являются следствием симпатической блокады, обусловленной действием местной анестезии;
- пролонгированное использование эпидуральной анестезии (2–3 сут после обширных операций).
Таблица 27.2. Рекомендуемые уровни пункции и катетеризации эпидурального пространства при различных типах хирургических вмешательств
| Тип операции | Уровень пункции |
| Аортокоронарное шунтирование | ТhIII–IV |
| Торакотомия | ThVI–VIII |
| Резекция и пластика пищевода | ТhVII–IX |
| Операции на верхнем этаже брюшной полости | ThVIII–IX |
| Операции на толстом кишечнике | ТhX–XII |
| Пангистерэктомия | ТhX–XII |
| Радикальная простатэктомия | ТhX–XII |
| Операции на нижних конечностях | LII–IV |