Глава 35. Анестезия в нейрохирургии

Введение

Становление самой нейрохирургии как самостоятельной хирургической дисциплины произошло достаточно поздно — в конце XIX — начале XX в., когда были созданы первые отделения и клиники «хирургической неврологии», сначала в России, а затем и в других странах (Лихтерман, 2001; Frost, 1997). Анестезиология же в нейрохирургию пришла еще позже по ряду вполне объективных причин (Лубнин и др., 1999; Frost, 1997). Так, например, безопасное и эффективное применение ОА при нейрохирургических вмешательствах стало по настоящему возможным только с введением интубации трахеи и первого взрывобезопасного ИА галотана.

Наличие у нейрохирургического больного интракраниальной или спинальной патологии формирует ряд специфических проблем, малознакомых и, возможно, даже не интересных для анестезиологов, работающих в других областях хирургии. Это, прежде всего, понятие об интракраниальной системе, ее компонентах, основных физиологических константах, патофизиологических синдромах и саногенных механизмах (Белкин и др., 2008), понятие о мозговом кровотоке (МК) и церебральном метаболизме, их взаимозависимости и основных паттернах нарушения. И еще очень многое, что, к счастью, нашло достаточно полное отражение в ряде фундаментальных руководств (Siesjo, 1976; Michenfelder, 1988; Textbook, Albin, 1997; Cottrell, Young, 2010; Textbook, Matta, 2000; Textbook, Prabhakar, 2019).

Возвращаясь же к истории развития анестезии в нейрохирургии, можно выделить ее следующие ключевые моменты.

1. Выпуск первого руководства по нейроанестезиологии профессором Хантером в 1963 г.
2. Выпуск первого российского руководства по нейроанестезиологии в 1977 г. под редакцией профессоров А.З. Маневича и В.И. Салалыкина.
3. 1980 год ознаменовался выходом в свет сразу двух великолепных и очень разных по стилю руководств по нейроанестезиологии — научно-фундаментального J. Cottrell и N. Turndorf Anesthesia and Neurosurgery и более практического T. Campkin и A. Turner Neurosurgical Anesthesia and Critical Care. Сейчас этих, переизданных, и других, новых, руководств по нейроанестезиологии достаточно много, хотя до сих пор непревзойденным по своей фундаментальности остается, конечно, Textbook of Neuroanesthesia and related Neuroscience perspectives, вышедшее под редакцией покойного профессора Мориса Элбина в 1997 г.
4. Другое направление связано с созданием ассоциаций. Здесь ключевым моментом является создание Ассоциации нейроанестезиологов США и Канады в 1987 г., позднее переименованной в SNACC (Society of Neuroanesthesiology and Critical Care), которая к настоящему моменту получила статус интернациональной. В нашей стране ключевым моментом я бы отметил создание в 2003 г. по инициативе профессоров А.А. Белкина и А.В. Щеголева Российского клуба нейрореаниматологов и нейроанестезиологов, которое прошло в г. Екатеринбурге.
5. Журналы и симпозиумы. В настоящее время в США издается специализированный журнал Journal of Neurosurgical Anesthesiology, который признан авторитетным изданием, и статьи, публикуемые в нем, индексируются во всех крупных медицинских базах данных. В России крупнейший и старейший журнал «Анестезиология и реаниматология» 1 раз в 4–5 лет выпускает тематические номера по проблемам нейроанестезиологии и интенсивной терапии в неврологии и нейрохирургии. Ежегодно в США собираются специалисты на конференцию SNACC (SNACC Annual Meeting), а в Европе крупнейшим событием такого рода является проводимый 1 раз в 2 года международный конгресс Euro-Neuro, созданный по инициативе профессора Адриана Гелба. Похожим событием является организуемый профессорами В.В. Крыловым и С.С. Петриковым ежегодный конгресс «Ру-Нейро».

Однако вернемся к сути изложения. Глава по анестезии в нейрохирургии, публикуемая во впервые издаваемом национальном руководстве по анестезиологии, как мне представляется, должна быть сугубо практической, чтобы позволить практическому анестезиологу при необходимости достаточно быстро разобраться в том сложном комплексе клинических проблем, который зачастую представляет собой нейрохирургический больной. Полную же информацию по различным фундаментальным аспектам «нейронаук» читатель без труда найдет в замечательных руководствах, перечисленных в библиографии.

Теперь несколько существенных замечаний по структуре главы. Мне показалось логичным построить ее в привязке к основной нейрохирургической патологии — полушарная патология, патология задней черепной ямки (ЗЧЯ), патология церебральных сосудов и т.д., так как именно этот аспект зачастую и определяет специфику анестезиологического обеспечения. В конце главы отдельно выделена «малая нейрохирургия», которая сейчас все больше и больше теснит «большую». В начале главы выделено несколько общих моментов — особенности предоперационного осмотра, премедикация и послеоперационное обезболивание, которые имеют многие общие черты для больных с различной нейрохирургической патологией, а также ведения ближайшего послеоперационного периода.

Предоперационная оценка состояния пациента. Во всем мире и в нашей стране процедура пред­операционного анестезиологического осмотра в значительной степени стандартизирована. Она включает ряд обязательных пунктов, таких как паспортные данные больного, его возраст и пол, вес и рост, номер отделения, к которому больной приписан, его группа крови и резус-фактор, предоперационный диагноз и характер предстоящего хирургического вмешательства. Эта, казалось бы, вполне очевидная информация требует на самом деле обязательного заполнения и тщательного контроля, так как иногда позволяет избежать нелепых, но очень серьезных и обидных ошибок.

Состояние больного на момент осмотра его анестезиологом — весьма важный момент — может быть различным: от относительно удовлетворительного до крайне тяжелого или даже агонального. Жалобы больного должны быть отмечены кратко и критически, с учетом ментального статуса пациента и его речевых возможностей. Соматический статус осматриваемого больного должен быть оценен последовательно по всем органам и системам: респираторной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечному тракту, мочевыделительной системе. Конечно, диагностические возможности анестезиолога в рамках предоперационного осмотра достаточно ограничены по вполне понятным причинам. Данные специальных методов исследований — рентгенографии или КТ органов грудной полости, ЭхоКГ или нагрузочной ЭКГ, как правило, отсутствуют. Это плохо, но не слишком. Так, с одной стороны, истинное прогностическое значение этих и других специальных методов исследования в отношении развития возможных соматических проблем в периоперационном периоде — а именно этот момент и волнует больше всего анестезиолога — весьма и весьма ограничено. Так, прогностическое значение данных ЭКГ и ЭхоКГ покоя в отношении периоперационных миокардиальных ишемических нарушений не превышает 15 и 18% соответственно (Cashman, 2001). С другой — в распоряжении анестезиолога есть анамнез и некоторые простые клинические тесты, информативность которых может быть достаточно высокой. Простой вопрос о том, сколько лестничных пролетов может преодолеть пациент без остановки, или преимущественное суточное распределение появления периферических отеков на нижних конечностях могут дать ценную информацию о толерантности больного к физической нагрузке или служить основанием для организации дальнейшего диагностического поиска (Bready et al., 2007; Cashman, 2001; Fleisher, 1997).