Человек есть то, что он читает.
И. Бродский «Поклониться тени» (1983)
Кишечный анастомоз — это единственный способ возобновления транзитной функции желудочно-кишечного тракта, который используется при патологических состояниях, требующих соединения разобщенных сегментов кишечной трубки. Врожденная и приобретенная кишечная непроходимость является наиболее частым поводом для выполнения этой операции у детей.
Эта хирургическая процедура занимает центральное место в профессиональной жизни детского хирурга. Технические аспекты конструирования кишечного соустья постоянно совершенствуются. В настоящее время лапаротомия в сочетании с ручным или механическим кишечным швом является доминирующим методом создания анастомоза у пациентов с врожденной или приобретенной непроходимостью желудочно-кишечного тракта. Сдвиг парадигмы в детской хирургии, наблюдавшийся в конце XX в. и связанный с появлением лапароскопии, привел к тому, что в течение короткого времени появились эндохирургические версии большинства хирургических операций, ранее выполнявшихся открытым способом.
Несмотря на прогресс в детской эндохирургии, сообщения об использовании минимально инвазивной хирургии для выполнения кишечного соустья у детей ограничиваются единичными упоминаниями или небольшими сериями случаев. По-прежнему остаются популярными гибридные операции, сочетающие в себе лапароскопию для определения пораженного сегмента кишки и мини-лапаротомию для его извлечения и наложения экстракорпорального анастомоза. Одно из первых сообщений о полностью лапароскопической резекции кишечника у маленького ребенка принадлежит S. Rothenberg (Rothenberg S., 2002).
Поводом для написания настоящего руководства являются надвигающиеся большие изменения в технологиях выполнения хирургических операций, связанные с появлением лапароскопических и трансоральных хирургических процедур, которые радикально меняют мир детской хирургии. Конструирование полностью лапароскопических анастомозов у детей длительное время казалось невыполнимой задачей. Сложности освоения техники лапароскопического кишечного анастомоза заключаются не только в малых размерах объектов, которые нуждаются в исправлении, но и в отсутствии надежных технологий и знаний, способствующих противопоставить их по простоте исполнения открытым способам.
Успехи в минимально инвазивной хирургии первоначально позволили выполнять анастомоз с использованием лапароскопической техники на тех сегментах кишечной трубки, которые находятся в фиксированном положении благодаря связочному аппарату этих отделов желудочно-кишечного тракта. Несколько ярких представителей нового прогрессивного течения с разных концов света, включая авторов этого научного издания, реализовали свои смелые идеи для создания анастомозов между разобщенными сегментами различных отделов пищеварительного тракта. Первыми невероятными примерами того, что полностью эндоскопические анастомозы выполнимы, стали сообщения российских ученых А.Ф. Дронова и И.В. Поддубного, посвященные резекции кишки при дивертикуле Меккеля и инвагинации кишечника.
Другим образцом индивидуального профессионального мастерства явились сообщения о лапароскопической реконструкции дуоденальной атрезии, опубликованные в начале XXI в. лидерами в лечении этих заболеваний. Первые образцы этих операций были выполнены представителями российской школы детских хирургов под руководством А.Ю. Разумовского, которые продемонстрировали на страницах руководства инновационный взгляд на минимально инвазивное лечение кишечных атрезий. Существующие примеры лапароскопических кишечных анастомозов в настоящее время используются для лечения атрезии ДПК, выходного отдела желудка.
Следующим смелым примером применения полностью лапароскопических кишечных анастомозов является анастомоз толстой кишки, который впервые был использован для лечения пост-НЭК стенозов толстой кишки у новорожденных (Rothenberg S., 2002). Все эти исследования продемонстрировали, что соединение сегментов кишечника возможно при условии, если они фиксированы естественным образом с помощью связочного аппарата. Очевидно, что соединение подвижных и слабо фиксированных кишечных сегментов, таких как тонкая кишка, является трудным. Однако и эта, казалось, невыполнимая задача была решена — составители настоящего руководства решили эту проблему, выполнив полностью лапароскопические анастомозы тонкой кишки при ее атрезии, удвоении, внутриутробной инвагинации и кистозной лимфангиоме.
Другой важный шаг вперед, который сделала хирургия, состоит в том, что некоторые хирургические процедуры на органах брюшной полости стало возможным выполнять через их просвет, используя естественные отверстия тела (NOTES-технологии). Эти процедуры достаточно хорошо зарекомендовали себя во взрослой хирургии. Существующие примеры трансоральных процедур в настоящее время используются для лечения ахалазии пищевода, гастроэзофагеального рефлюкса, желчнокаменной болезни, панкреатических псевдокист, дренирования желчных протоков, удвоений пищеварительного тракта. Первые образцы новой хирургической волны, достигшей детской хирургии, представлены трансоральными операциями, выполненными по поводу стеноза ДПК.
Современные возможности лапароскопии, связанные с внедрением в повседневную хирургическую практику новейших достижений изображения ультравысокого разрешения (4K или Ultra HD), позволили воспроизвести на экране в увеличенном виде строение стенки желудка и кишечника и детализировать ее до мельчайших подробностей, тем самым поднять уровень отношения к тканям пациента при создании кишечных анастомозов на совершенно другую прецизионную ступень — так называемый уровень «послойной» визуализации, когда на экране монитора можно добиться изображения слоев стенки кишечника и идеально восстановить непрерывность пищеварительного тракта. Результирующим доводом в пользу использования лапароскопии является утверждение о том, что минимально инвазивные операции способствуют быстрому восстановлению пациентов и благоприятному течению послеоперационного периода, лишенному многих недостатков открытой хирургии — так называемая стратегия ERAS (от англ. Enhanced Recovery After Surgery — ускоренное восстановление после операции).