Глава 6. Трахеобронхоскопия в диагностике и лечении легочного кровотечения

6.1. Эндоскопия в диагностике легочного кровотечения

Возможности ТБС в установлении причины продолжающегося массивного ЛК ограничены. Ключевая задача экстренного эндоскопического вмешательства — определить кровоточащую сторону, если возможно — долевую и сегментарную локализации источника ЛК с тем, чтобы блокировать патологическую зону и освободить «здоровые» сегменты от излившейся крови.

Абсолютных противопоказаний для выполнения эндоскопии нет. Относительными считались: исходная тяжелая дыхательная недостаточность; сердечная слабость различного происхождения; выраженные формы кифосколиоза, деформации челюстно-лицевой области, затрудняющие проведение исследования; терминальные состояния.

С учетом того что ТБС при продолжающемся массивном ЛК решает не только диагностическую, но и лечебную задачу, противопоказания к ее выполнению должны быть значительно сужены.

Действительно, когда у больного выражена дыхательная недостаточность, то вполне естественно, что бронхообструкция кровью ее обязательно усугубит. И это дополнительное абсолютное показание к проведению ТБС.

Изложенное выше подтверждается многочисленными диапевтическими эндоскопическими исследованиями, проводящимися в Клинике начиная с 1976 г. и по настоящее время пациентам пожилого и старческого возраста с дыхательной недостаточностью и сердечной слабостью на высоте массивного ЛК.

Такая позиция вовсе не означает, что у больных со сниженными кардиореспираторными резервами применение ТБС исключает риск. Однако при высоком уровне анестезиолого-реанимационной поддержки, профессиональном исполнении процедуры с помощью современных приборов он значительно меньше, чем вероятность смерти от удушья. Еще раз подчеркнем, что речь идет о массивном, угрожающем жизни кровотечении, где ТБС рассматривается не только как наиболее информативное исследование для определения локализации его источника, что, несомненно, важно, но и как реанимационная процедура, предупреждающая необратимые последствия асфиксии.

Тактика эндоскопического исследования зависит от интенсивности ЛК и предварительной клинико-рентгенологической информации о больном. На высоте ЛК II–III степени должна выполняться ригидная ТБС тубусом максимально большого диаметра, который возможен в конкретной ситуации с учетом пола, возраста и конституциональных особенностей пациента. Для мужчин используют трубки № 11–12, для женщин — № 9–11. Детям тубусы подбирают также с учетом возраста и конституциональных особенностей.

Детальный осмотр сегментарных, как, впрочем, и долевых, бронхов через тубус большого диаметра сопряжен с определенными трудностями, поэтому визуальный контроль ограничивается трахеей и главными бронхами. При массивном продолжающемся кровотечении на первом этапе эндоскопической процедуры этого объема информации вполне достаточно, так как необходимо срочно определить кровоточащую сторону. В условиях обильного поступления крови в трахею с формированием сгустков ориентация через тубус малого диаметра затруднена. Кроме этого, в такой ситуации сложно манипулировать аспиратором, щипцами и другими приспособлениями для освобождения трахеи и бронхов от крови. В условиях гипоксии при продолжающемся ЛК с целью обеспечения адекватного или, во всяком случае, минимально необходимого объема вентиляции также целесообразно использовать тубус максимально возможного диаметра. И еще одно обстоятельство: при массивном ЛК диагностическая ТБС должна трансформироваться в лечебную процедуру — ОБ. Проведение поролонового окклюдера для обтурации главного бронха через тубусы малого диаметра проблематично, но это будет обсуждаться в следующей главе.

При остановившемся ЛК возможно применение обычных для планового исследования диаметров тубусов и сочетание ригидной ТБС (ригидной бронхоскопии) с осмотром верхнедолевых и всех сегментарных бронхов фиброволоконной оптикой.

У пациентов с продолжающимся ЛК I–IIА степени целесообразно выполнение ФБС, что увеличивает вероятность установления долевой и сегментарной локализаций источника кровотечения (84%, по данным A. Tamashiro и соавт. (2020) [30]). Возможности эндоскопического распознавания основного заболевания ограничиваются, как правило, эндобронхиальным процессом: опухоль (рис. 6.1), инородное тело, бронхолит (рис. 6.2), грануляции (рис. 6.3), телеангиэктазии и т.д.

Рис. 6.1. Фибробронхоскопия (эндофото). Опухоль нижнедолевого бронха справа, легочное кровотечение IB степени

Итак, эндоскопическое исследование чрезвычайно важно для определения локализации источника кровотечения. В этом отношении оно наиболее информативно на высоте ЛК. В установлении причины геморрагии ТБС существенно уступает методам лучевой диагностики — полипозиционной обзорной рентгенограмме грудной клетки, безусловно, рентгеновской КТ с контрастным усилением и бронхиальной ангиографии.

Рис. 6.2. Ригидная бронхоскопия (эндофото). Бронхолит в межуточном бронхе, легочное кровотечение IIA степени. Поступление крови продолжается

Рис. 6.3. Фибробронхоскопия (эндофото). Фибринозно-гнойный трахеобронхит, легочное кровотечение IB степени. Участки кровоточащей грануляционной ткани