Тема 2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфоративная язва

Цели:

• изучить со студентами клиническую картину и инструментальные методы диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК);
• объяснить вопросы лечения перфоративных язв, пояснить, что поздняя диагностика может привести к серьезным осложнениям и смерти больного.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • клиническую картину перфораций желудка и ДПК;
  • варианты распространения выпота в брюшной полости при перфорации;
  • лечебную тактику при перфоративной язве;
  • современные методы оперативного лечения перфоративных язв;
  • консервативные мероприятия при невозможности проведения операции.
• Уметь:
  • диагностировать перфоративную гастродуоденальную язву, сформулировать диагноз заболевания, наметить план обследования и лечения;
  • оценить рентгенологическую картину при перфоративной язве.
• Владеть:
  • чтением лабораторных данных;
  • обследованием больных с перфоративными язвами;
  • назначением антибактериальной и эрадикационной терапии больным с перфоративными язвами.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Как часто перфорируют пептические язвы желудка и ДПК?
2. Где и на какой стенке ДПК и желудка чаще происходит перфорация? Почему?
3. Как часто перфорация гастродуоденальной язвы сопровождается кровотечением в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)? Источник кровотечения.
4. Действия, необходимые для диагностики малигнизации при перфорации язвы.
5. Факторы, провоцирующие прободение гастродуоденальных язв.
6. Основные и вспомогательные признаки перфоративной язвы. Триада Мондора.
7. Периоды в течении перфоративной язвы, их продолжительность и клинические особенности.
8. Характеристика пульса, артериального давления (АД) и температуры в разные периоды перфоративной язвы.
9. Куда распространяется желудочное содержимое при локализации прободного отверстия в выходном отделе желудка и ДПК?
10. Куда распространяется желудочное содержимое при локализации прободного отверстия в кардиальном отделе и верхней трети малой кривизны желудка?
11. Внешний вид и положение больного при перфоративной язве.
12. Что можно установить перкуссией и аускультацией живота при перфоративной язве?
13. Методика определения свободного газа в брюшной полости. Симптом Жобера.
14. Что такое прикрытая перфорация? Особенности клинической картины.
15. Варианты атипичной перфорации и их клинические особенности.
16. Алгоритм обследования больного при подозрении на перфоративную язву.
17. Достоверный рентгенологический признак перфоративной язвы. Симптом «серпа».
18. Тактика врача поликлиники при подозрении на перфоративную язву.
19. Лечение при перфоративной язве по методу Вангестина–Тейлора. В каких случаях применяется?
20. Ушивание язвы в модификации Оппеля–Поликарпова.
21. Показания и условия, необходимые для выполнения первичной резекции желудка при перфоративной язве.
22. Резекция желудка по Бильрот I. Схема.
23. Резекция желудка по Бильрот II. Схема.
24. Наиболее специфичные осложнения после операции по поводу перфоративной язвы.
25. Профилактика легочных осложнений после операции по поводу перфоративной язвы.

За последние несколько десятилетий разработка мощных антисекреторных агентов (блокаторов H₂-рецепторов и ингибиторов H⁺,K⁺-АТФазы) и признание того, что эрадикация Helicobacter pylori может устранить большинство рецидивов язвы, по существу устранили необходимость в плановом хирургическом вмешательстве при язвенной болезни. Однако осложнения, связанные с язвенной болезнью, в том числе перфорация, встречаются довольно часто в России и других регионах мира (рис. 2.1).

Перфоративная (прободная) язва развивается у 2–10% больных язвенной болезнью. На протяжении последних 20 лет заболеваемость перфоративной язвой колебалась от 11,7 до 25,9 на 100 тыс. населения.

Рис. 2.1. Стандартизированные по возрасту годы жизни с поправкой на инвалидность
после язвенной болезни по странам (на 100 000 жителей). Основаны на докладе Всемирной организации здравоохранения 2004 года

В Европе заболеваемость перфоративной язвой за последний 10-летний период снизилась с 9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения. В России за этот же период заболеваемость перфоративной язвой снизилась с 26,9 до 17,1 на 100 тыс. населения. Госпитальная летальность в целом по стране при перфоративной язве в 2018 г. составила 9,88%, а при поздней госпитализации — 24,59%.

Классификация

В России наиболее простой и удобной для практического использования считают классификацию, предложенную В.С. Савельевым в 2005 г.

Основные классификационные характеристики по В.С. Савельеву с дополнениями 2015 г. следующие.

• По этиологии:
  • прободение хронической язвы;
  • прободение острой язвы (гормональной, стрессовой или др.).
• По локализации:
  • язвы желудка (с указанием анатомического отдела);
  • язвы ДПК (с указанием анатомического отдела).
• По клинической форме:
  • прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
  • атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник — между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
  • сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация).