Тема 5. Хирургические заболевания печени и желчных путей. Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз

Цели:

• научить студентов рациональному подходу к вопросам диагностики и тактики лечения пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ);
• ознакомить с современными представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине, классификации ЖКБ;
• обучить алгоритму диагностических мероприятий, включая лабораторные и инструментальные методы обследования;
• обосновать показания к оперативному лечению ЖКБ, а также принципы выбора того или иного метода операции;
• ознакомить с малоинвазивными оперативными методиками лечения различных форм ЖКБ.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • клиническую картину различных форм ЖКБ;
  • показания к оперативному лечению ЖКБ;
  • принципы реабилитации больных после холецистэктомии.
• Уметь:
  • оценивать данные лабораторных (общий анализ крови, биохимический анализ крови) и инструментальных (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, далее — ЭРХПГ, УЗИ) методов исследования больных ЖКБ;
  • правильно сформулировать диагноз ЖКБ.
• Владеть:
  • клиническим обследованием больных;
  • методикой физикального обследования больных с ЖКБ.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Анатомия желчевыводящих путей.
2. Физиология желчевыводящих путей.
3. Этиология, патогенез, факторы риска ЖКБ.
4. Структура и состав желчных камней.
5. Классификация ЖКБ.
6. Патанатомия ЖКБ.
7. Клиническая картина хронического калькулезного холецистита.
8. Клиническая картина холедохолитиаза, стеноза БДС.
9. Клиническая картина билиарного панкреатита, билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.
10. Клиническая картина диспептической формы ЖКБ.
11. Клиническая картина болевой формы ЖКБ.
12. Клиническая картина рецидивирующей формы ЖКБ.
13. Дифференциальная диагностика ЖКБ.
14. Клиническая и лабораторная диагностика ЖКБ.
15. Роль УЗИ в диагностике ЖКБ.
16. Роль рентгенологических и радиоизотопных методов в диагностике ЖКБ.
17. Интраоперационные методы обследования желчных путей.
18. ЭРХПГ: показания, противопоказания, методика, осложнения.
19. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ): показания, противопоказания, методика, осложнения.
20. «Открытая» холецистэктомия: техника, интраоперационные осложнения.
21. Лапароскопическая холецистэктомия: показания, противопоказания, техника, интраоперационные осложнения.
22. Минихолецистэктомия: показания, противопоказания, техника, интраоперационные осложнения.
23. Показания к холедохотомии.
24. Показания к наружному дренированию холедоха, виды дренажей.
25. Принципы реабилитации больных после холецистэктомии.

ЖКБ — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Эпидемиология

ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека, оно занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Эпидемиологические исследования показывают, что в развитых странах ЖКБ встречается у 10–15% взрослого населения. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%. У женщин ЖКБ встречается в 3–4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. После 70 лет половые различия исчезают, но увеличивается частота осложненных форм заболевания. В детском возрасте ЖКБ встречается реже и составляет около 5%. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу холелитиаза; в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

По химическому составу принято выделять три основных типа желчных камней:

• холестериновые (содержание холестерина 70% и выше);
• черные пигментные;
• коричневые пигментные.

Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках (рис. 5.1). Распространенность этих типов камней существенно отличается в разных странах. В России в 80–90% случаев встречаются холестериновые камни.

Рис. 5.1. Локализация конкрементов в желчевыделительной системе

Этиология и патогенез

ЖКБ — многофакторное заболевание. Можно выделить четыре основные группы факторов, в той или иной мере принимающие участие в образовании холестериновых камней:

• способствующие перенасыщению желчи холестерином (возраст, пол; наследственность, избыточный вес, особенности питания, прием ряда лекарственных средств, болезни печени);
• способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации (белки желчи, билирубинат кальция);
• приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и т.д.) — холецистит, холестероз, беременность, метеоризм, дискинезия желчных путей и др.;
• приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот (болезнь Крона, резекция тонкой кишки, желчные свищи, глютеновая энтеропатия и др.).

Патогенез формирования холестериновых камней

Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимо одновременное существование трех факторов:

• перенасыщение желчи холестерином;
• нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами;
• снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.