Тема 16. Парапроктиты и свищи прямой кишки

Цель — изучить этиологию, клиническую картину, методы диагностики и лечения парапроктитов и свищей прямой кишки.

Задачи:

• научить студентов организации и оказанию врачебной помощи больным с параректальными свищами прямой кишки в условиях поликлиники, профилактике этих заболеваний;
• ознакомить студентов с лечением этой категории больных в лечебных учреждениях;
• внушить студентам мысль о важности профилактических мероприятий у населения и детей, в частности для предупреждения гнойных заболеваний параректальной клетчатки;
• выработать чувство ответственности за судьбу больного.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • современные^: методы диагностики острого и хронического парапроктитов в условиях общехирургического и специализированного стационара (фистулография, аноскопия, ректороманоскопия и другие методы);
  • дифференциальную диагностику;
  • показания и противопоказания к оперативному лечению;
  • методы хирургического лечения;
  • предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных;
  • принципы реабилитации и диспансеризации оперированных больных;
  • врачебную экспертизу.
• Уметь:
  • диагностировать парапроктит и параректальные свищи, а также формулировать диагноз заболевания;
  • провести пальцевое ректальное исследование.
• Владеть:
  • сбором анамнеза и объективного обследования больных;
  • диагностикой гнойных заболеваний параректальной клетчатки на основании объективного, лабораторного и инструментального методов обследования больных в условиях хирургического кабинета поликлиники;
  • формулированием диагноза заболевания;
  • методикой пальцевого ректального исследования;
  • ведением амбулаторного приема больных с оформлением медицинской документации.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Этиология парапроктитов.
2. Частота острого парапроктита.
3. Этиология и патогенез острого парапроктита.
4. Подготовка больного к операции.
5. Распространение гнойного процесса из параректальной клетчатки.
6. Классификация парапроктитов.
7. Клиническая картина подкожного парапроктита.
8. Клиническая картина подслизистого парапроктита.
9. Клиническая картина седалищно-прямокишечного парапроктита.
10. Клиническая картина тазово-прямокишечного парапроктита.
11. Вскрытие подкожно-подслизистого парапроктита.
12. Вскрытие седалищно-прямокишечного парапроктита.
13. Вскрытие тазово-прямокишечного парапроктита.
14. Ведение послеоперационного периода после вскрытия парапроктитов.
15. Осложнения оперативного лечения парапроктитов.
16. Классификация свищей прямой кишки.
17. Клиническая картина свищей прямой кишки.
18. Методы диагностики свищей прямой кишки.
19. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки.
20. Лечение интерсфинктерных свищей прямой кишки.
21. Лечение транссфинктерных свищей прямой кишки.
22. Лечение супрасфинктерных свищей прямой кишки.
23. Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки.
24. Ведение послеоперационного периода после операции по поводу свищей прямой кишки.
25. Профилактика свищей прямой кишки.

Парапроктит — гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки и заднепроходного отверстия. Его вызывает смешанная флора: различные комбинации золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококка, кишечной палочки, анаэробных бацилл и др. Микроорганизмы проникают в параректальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего прохода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения слизистой оболочки прямой кишки и др. Заболевание чаще встречается у мужчин.

Воспаление клетчатки параректальной области характеризуется тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или по околопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к некрозу тканей.

Различают следующие формы парапроктита (рис. 16.1):

• подкожную;
• подслизистую;
• седалищно-ректальную;
• тазово-прямокишечную;
• ретроректальную.

Рис. 16.1. Локализация парапроктитов: 1 — подкожная; 2 — подслизистая; 3 — седалищно-прямокишечная; 4 — тазово-прямокишечная

Подкожные абсцессы располагаются около анального отверстия. Больные ощущают резкие боли, появляются припухлость и покраснение кожи.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки, выше крипт Морганьи или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль носит менее интенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называют подкожно-подслизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда.

Седалищно-ректальные абсцессы протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс локализуется в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки, распространяется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной железы и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клинической картины этой формы характерны пульсирующая боль, высокая температура, иногда озноб, отек и гиперемия кожи в области промежности, тяжелая интоксикация.

Тазово-прямокишечные абсцессы встречаются редко. Процесс располагается выше тазового дна, но может быть локализован и низко, спереди, сзади и по бокам прямой кишки. Сначала заболевание протекает без наружных признаков в области заднего прохода.