Лучевые методы диагностики рабдомиолиза

Диагностика РМ на ранней стадии часто бывает затруднена из-за неярко выраженной клинической картины. Если говорить о категории больных, находящихся в ОРИТ и имеющих спутанное сознание, сбор анамнеза о жалобах, предшествующих травмах, употреблении лекарственных и наркотических препаратов может быть затруднен; видимые следы повреждения скелетной мускулатуры могут отсутствовать. Необходимо учитывать, что течение РМ может протекать бессимптомно или повышение МГ и КФК будет случайной диагностической находкой, не укладывающейся в клиническое течение заболевания и приведшей к развитию тяжелых осложнений. Так, по данным, представленным Р.А. Gabow и соавт. (1982), лишь половина пациентов жалуются на боли в мышцах [104]. Именно поэтому клиницистам, и в первую очередь врачам ОРИТ, необходимо иметь в арсенале методы диагностики, которые позволяют обнаружить источник РМ.

В настоящее время большое значение в диагностике заболеваний мышечной ткани приобретают лучевые методы диагностики: КТ, МРТ, УЗИ.

Компьютерная томография

При РМ на КТ-изображениях пораженные мышечные волокна гиподенсивны, определяются признаки отека, утолщения мышц и неоднородность структуры [105]. По мере прогрессирования мышечного повреждения на постконтрастных изображениях может обнаруживаться периферическое усиление вокруг областей инфаркта мышечной ткани или участков некроза в виде точек или линейной формы полос вокруг измененных мышц (в англоязычной литературе — stipple sign) [106].

Магнитно-резонансная томография

МРТ — более чувствительный метод диагностики повреждения скелетных мышц, нежели КТ [107]. Наиболее информативными режимами в диагностике отечных изменений мышц и рабдомиолиза являются Т2-ВИ, SPAIR, STIR в совокупности с DWI с факторами взвешенности b-0, b-500 и b-1000. При МРТ основными признаками острой фазы РМ являются повышение интенсивности сигнала пораженных мышц в Т2-взвешенных и STIR-режимах и снижение интенсивности в Т1-взвешенном режиме, что свидетельствует о повышении количества воды в межуточной ткани, жизнеспособных и некротизированных мышечных волокнах. Исследование мышц в Т2-взвешенном режиме позволяет определить участки некроза мышц [108, 109]. Интенсивность магнитно-резонансного (МР) сигнала коррелирует со степенью повреждения мышц: гомогенное повышение МР-сигнала (T2-ВИ, STIR) характерно для обратимых изменений мышечной ткани без массивных некрозов, тогда как негомогенное повышение сигнала (T2-ВИ, STIR) указывает на уже необратимые изменения и некроз мышечной ткани [109].

К недостаткам КТ и МРТ можно отнести воздействие лучевой нагрузки, продолжительное время сканирования, наличие ряда абсолютных и относительных противопоказаний к проведению исследования. Например, проведение этих исследований может быть ограничено у пациентов с неконтролируемыми двигательными нарушениями, психомоторным возбуждением, клаустрофобией, эпилепсией, наличием искусственных водителей ритма сердца, при необходимости нахождения пациента на ИВЛ в условиях ОРИТ.

Ультразвуковое исследование

Ультразвук (УЗ) используется в медицинской практике после того, как в начале 1950-х годов J.J. Wild и соавт. была обнаружена способность высокочастотных УЗ-волн визуализировать живые ткани [110]. С тех пор техника УЗИ продолжала стремительно развиваться, что привело к ее широкому применению практически во всех областях медицины. В 1980 г. J.Z. Heckmatt и соавт. впервые обнаружили, что мышечные волокна при различных мышечных заболеваниях отличаются по внешнему виду при УЗИ по сравнению со здоровыми мышцами [111]. Это открытие положило начало широкому изучению возможностей УЗИ в диагностике различных патологий мышечной ткани. В настоящее время УЗ-сканеры позволяют визуализировать мышечные ткани с разрешением до 0,1 мм — например, при использовании МРТ 3 Тесла возможно достичь разрешения изображения до 0,2×0,2×1,0 мм [112, 113].

УЗИ мышц является наиболее простым методом оценки нормальных и патологически измененных мышц. УЗ-метод отличается неинвазивностью, возможностью оценить структуру поврежденных мышц у больных РМ в режиме реального времени без дополнительной лучевой нагрузки, быстротой выполнения и отсутствием противопоказаний, низкой эксплуатационной стоимостью (в отличие от методик КТ и МРТ), мобильностью аппаратуры, что делает его особенно актуальным для больных, находящихся в ОРИТ. Неоспоримым преимуществом УЗИ является возможность выполнения многократных исследований в динамике на фоне проводимого лечения. Помимо этого, УЗ-метод может дополнительно использоваться в качестве контроля в режиме реального времени при выполнении биопсии мышц для выбора оптимального места забора материала для морфологического исследования.

Ультразвуковое исследование неизмененной мышечной ткани

Неизмененная мышца в норме гипоэхогенна, т.е. имеет низкую интенсивность эхосигнала. Поскольку здоровые мышцы содержат небольшое количество фиброзной ткани, отражается лишь небольшое количество УЗ-волн, в результате получается относительно гипоэхогенное изображение [114]. В норме мышцы имеют четкие контуры, выраженную поперечную исчерченность; на фоне гипоэхогенной мышечной ткани визуализируются эхогенный перимизий и тонкие прослойки эндомизия внутри мышцы. Эхогенность прослоек эндомизия и перимизия с возрастом повышается [115]. Снаружи всю поверхность мышцы покрывает эпимизий — плотная соединительнотканная гиперэхогенная оболочка [116]. Собственная глубокая фасция окружает мышцу или группу мышц, визуализируясь на УЗ-изображениях в виде гиперэхогенной протяженной структуры, граничащей с соседними мышцами или слоем подкожно-жировой клетчатки (рис. 12).

Рис. 12. Гиперэхогенные прослойки эпимизия (1) и перимизия (2). Собственная глубокая фасция мышцы (3), окружающая мышечные пучки

При сканировании в поперечной плоскости перпендикулярно длинной оси мышцы имеют «пятнистый» вид из-за отражения перимизиальной соединительной ткани, обладающей умеренной эхогенностью (рис. 13, а). При сканировании в продольной плоскости (по длинной оси мышцы) становится видимой фасцикулярная архитектоника мышц. Отображение перимизиальной соединительной ткани при продольном сканировании мышцы приводит к линейной или перистой структуре мышцы на УЗ-изображении (рис. 13, б).

Рис. 13. Четырехглавая мышца бедра при сканировании в поперечной (а) и продольной плоскости (б). Четкая дифференциация прямой (1) и промежуточной (2) мышц бедра со слоем подкожно-жировой клетчатки (отмечен сдвоенной стрелкой), типичная перистая структура и исчерченность неизмененной мышцы