Глава 22. Нарушения сердечного ритма
Термин нарушения сердечного ритма (син.: аритмии) объединяет различные по механизму, клиническим проявлениям и прогностическому значению нарушения образования и проведения электрического импульса. Следует понимать, что аритмии не всегда сопровождаются нарушением регулярности ритма сердца; они могут протекать и с правильным (регулярным) ритмом, но при этом отражать изменение частоты образования импульса, локализации источника возбуждения или нарушение его проведения.
Нарушения сердечного ритма — один из наиболее распространенных клинических синдромов, который выявляется не только при органических заболеваниях сердечной мышцы [ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМ), приобретенные и врожденные пороки сердца, КМП и др.], но и при нарушениях нейрогуморальной регуляции, электролитных сдвигах, токсических воздействиях на сердце и даже у здоровых детей. Значение имеют нейрогенные влияния, действие на КМЦ и клетки проводящей системы сердца катехоламинов, особенно в условиях эмоционального или физического стресса. «Вагусные» рефлексы при заболеваниях внутренних органов, при кашле, глотании, натуживании и даже перемене положения тела также могут вызывать некоторые виды аритмий.
Течение, прогноз и механизмы отдельных форм нарушений сердечного ритма у детей отличаются от таковых у взрослых. В первую очередь это касается новорожденных и детей раннего возраста, проводящая система которых отличается функциональной и морфологической незрелостью. Прогностическое значение многих нарушений ритма и проводимости отличается в зависимости от причин, вызвавших аритмию. Тем не менее существует группа нарушений сердечного ритма, прогноз которых всегда достаточно серьезен, независимо от того, выявлены или нет значительные органические изменения в сердце (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, парасистолия и т.д.).
Эпидемиология. Во время ночного сна синусовую аритмию с большими паузами (до 1,6 с) обнаруживают у 4%, миграцию источника ритма — у 15%, синоатриальную блокаду — у 8–12%, атриовентрикуляную (АВ)-блокаду I степени — у 8%, АВ-блокаду II степени с периодикой Венкенбаха — у 10%, суправентрикулярную экстрасистолию — у 1–15%, желудочковую экстрасистолию — у 25% практически здоровых детей.
Среди большого разнообразия нарушений ритма сердца у детей раннего возраста наибольший удельный вес в структуре идиопатических аритмий занимают экстрасистолии — 35%. При естественном течении к 6-му мес жизни нарушения сердечного ритма сохраняются лишь у 5% детей. Персистенция аритмии отмечена только для синдрома WPW.
Этиология и патогенез. Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости. Нарушение любой из этих функций составляет основу нарушений ритма.
В табл. 22.1 перечислены наиболее частые причины возникновения нарушений ритма и проводимости.
Таблица 22.1. Наиболее частые причины нарушений сердечного ритма
| Болезни миокарда | Токсические воздействия |
Ишемическая болезнь сердца (хронические формы)
Инфаркт миокарда
Нестабильная стенокардия | Курение
Алкоголь
Тиреотоксикоз |
| СН | Лекарственные воздействия |
Кардиомиопатии [ГКМП, ДКМП, рестриктивная КМП (РКМП)]
Приобретенные пороки сердца
Врожденные пороки сердца
Миокардиты
Пролапс митрального клапана и др. | Сердечные гликозиды
Антиаритмические средства (проаритмическое действие)
Диуретики
Симпатомиметики и др. |
| Электролитные нарушения | Идиопатические аритмии |
Гипокалиемия
Гиперкалиемия
Гипомагниемия
Гиперкальциемия и др. | |
Классификация. У детей нарушения сердечного ритма, как и у взрослых, делятся по основным механизмам электрофизиологических нарушений (Кушаковский М.С., 1992):
1. Нарушения образования импульса:
- Изменение нормального автоматизма синоаурикулярного узла.
- Возникновение патологического автоматизма специализированных клеток проводящей системы и КМЦ (эктопическая активность).
- Триггерная (наведенная) активность специализированных и сократительных клеток (возникновение ранних и поздних деполяризаций).
2. Нарушения проведения импульса:
- Простая физиологическая рефрактерность или ее патологическое удлинение.
- Уменьшение максимального диастолического потенциала покоя (трансформация быстрого электрического ответа в медленный).
- Декрементное (затухающее) проведение импульса, в том числе неравномерное.
- Нарушение межклеточного электротонического взаимодействия.
- Повторный вход волны возбуждения (re-entry).
- Другие механизмы.
3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:
- Парасистолическая активность.
- Гипополяризация мембраны + ускорение диастолической деполяризации.
- Гипополяризация мембраны + смещение порогового потенциала в сторону положительных значений.
- Другие механизмы.
Клиническая картина. Жалобы как субъективные признаки нарушений ритма и проводимости: сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «замирания» сердца, «остановки» сердечной деятельности. В одних случаях речь идет о преждевременных сокращениях сердца (экстрасистолах), в других — о серьезных нарушениях проводимости, например, об АВ-блокадах II степени с выпадениями отдельных желудочковых комплексов.
Клиническое обследование больного с подозрением на аритмию позволяет: