Часть II. Нарушения функций континенции и мочеиспускания при различных поражениях нервной системы

КЛАССИФИКАЦИИ НЕЙРОГЕННЫХ ДИСФУНКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

А. Нейроанатомическая классификация отражает уровень и объем поражения и связанный тип дисфункции НМП в зависимости от уровня, на котором находится очаг поражения ЦНС. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие варианты (схематически представлены на рис. 2.1).

• Супрапонтинные поражения (поражения выше мостового центра мочеиспускания): это происходит, например, при инсульте или опухолях головного мозга. Такие поражения проявляются в виде «незаторможенного» мочевого пузыря (учащенные или императивные позывы на мочеиспускание, ургентное недержание мочи и бесконтрольное мочеиспускание) [1].
• Поражения между центром мочеиспускания моста и крестцовым центром мочеиспускания (травмы спинного мозга, рассеянный склероз): возникает бесконтрольная активация мочевыделительного рефлекса, приводящая к неконтролируемому сокращению детрузора. Нисходящие сигналы от центра мочеиспускания моста, которые обеспечивают координацию детрузора и сфинктера, нарушаются. При этом иногда развивается синдром детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД).

• Поражения на уровне крестцовых сегментов: проявляются несколькими клиническими синдромами. Принято выделять несколько основных клини­ческих типов симптомов НМП — смешанный тип А, В и С.
  • Поражение на уровне крестцовых сегментов с поражением ядра детрузора без поражения ядра срамного нерва — нарушения функции мочевого пузыря по типу А клинически проявляются арефлексией детрузора, а за счет сохранного ядра срамного нерва наблюдается спастичность наружного сфинктера мочевого пузыря. В итоге это приводит к затрудненному мочеиспусканию и задержке мочи. В связи с низким внутрипузырным давлением риск поражения верхних мочевыводящих путей остается относительно низким. Эта форма клинического течения наиболее распространена.
  • Дисфункция мочевого пузыря по типу В проявляется вялым наруж­ным сфинктером за счет вовлечения ядра срамного нерва. Одновременно с этим детрузор спастичный. В этом случае функциональный объем мочевого пузыря небольшой, но и внутрипузырное давление остается довольно низким за счет сниженного сопротивления и недержания.
  • Еще один тип (С), который называется «детрузорная гиперактивность со сниженной сократимостью», описан у пациентов в домах престарелых и проявляется частыми, но слабыми бесконтрольными сокращениями мочевого пузыря.
• Поражения нижнего мотонейрона: при поражениях нервных корешков на крестцовом уровне возникают нарушения как центрального, так и периферического звеньев регуляции мочеиспускания. При этом могут развиваться различные клинические синдромы, включающие как детрузорную гиперактивность, так и гипоактивность. Наружный (поперечнополосатый) сфинктер может находиться как в состоянии полной атонии, так и в повышенном тонусе.
• При поражениях дистальнее конуса в случаях повреждения корешков конского хвоста различного генеза, включая тазовые операции, повреждения тазового сплетения при лучевой терапии и различных миелодисплазиях: наблюдается арефлексивный, атоничный или вялый мочевой пузырь в сочетании с денервацией сфинктера [2].

Б. Уродинамическая классификация по Lapides. Классификация Lapides [3] совмещает в себе клиническую картину и параметры, определенные при уродинамическом исследовании (объем и сократимость мочевого пузыря, тепловая и холодовая чувствительность, объем остаточной мочи). Классификация по результатам уродинамических исследований описывает пять категорий нарушений, в основе которых лежат данные, описанные McLeenan в 1939 г.

Чувствительный нейрогенный мочевой пузырь наблюдается при процессах, селективно прерывающих чувствительные волокна от мочевого пузыря к спинному мозга и затем — к головному мозгу. Это бывает при сахарном диабете (СД), спинальной сухотке, пернициозной анемии.

Паралитический мочевой пузырь встречается при процессах, нарушающих парасимпатическую моторную иннервацию к мочевому пузырю. Это бывает при травмах, включая ятрогенные повреждения при хирургических операциях, и герпетических поражениях.

Рис. 2.1. Классификация по J. Paniker. [Адаптировано авторами]

Расторможенный мочевой пузырь наблюдается при поражении регулирующих кортикоспинальных путей, контролирующих крестцовый мочевыделительный центр. Это приводит к учащенным позывам, императивным позывам и стрессовому недержанию. Наблюдается при нарушениях мозгового и спинального кровообращения, опухолях головного и спинного мозга, паркинсонизме, демиелинизирующих процессах.

Нейрогенный мочевой пузырь после спинального шока встречается после повреждения чувствительных и двигательных путей спинного мозга, а также при поперечном миелите и других процессах, вызывающих поперечное поражение спинного мозга.

Автономный нейрогенный мочевой пузырь наблюдается при поражении чувствительных и двигательных волокон от крестцового отдела спинного мозга, обычно травматического генеза.

Предложенная классификация не учитывает выраженность и характер уродинамических нарушений [4].

В. Функциональная классификация согласно Международному обществу по удержанию мочи. Международное общество по удержанию мочи представило наиболее удобную для повседневной практики классификацию, в которой учитываются такие параметры, как активность детрузора, чувствительность, объем и растяжимость мочевого пузыря, а также функция уретры в фазу наполнения и функция уретры и детрузора в фазу опорожнения [5].

Таким образом, функциональная классификация рассматривает четыре типа клинической картины.

• Комплаентный мочевой пузырь с нарушенной сократимостью и хорошей функцией сфинктера. Таким пациентам для достижения хороших результатов достаточно выполнения интермиттирующей катетеризации/самокатетеризации и терапии антихолинергическими препаратами для лечения гиперрефлексии.
• Комплаентный мочевой пузырь с плохой функцией сфинктера. Лечение должно быть сфокусировано на увеличении сопротивления оттоку мочи (лечение стрессовой формы недержания мочи).
• Низкокомплаентный мочевой пузырь с хорошей функцией сфинктера (сфинктер иннервирован, но не способен адекватно расслабляться). Это состояние представляет высокий риск осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. Необходима изолированная терапия мочевого пузыря, направленная на устранение гиперактивности детрузора (введение ботулинического токсина, антимускариновые препараты).
• Низкокомплаентный мочевой пузырь и плохо функционирующий сфинктер. Для восстановления функции удержания мочи необходимо лечение как детрузора, так и сфинктера.