Ради удобства восприятия и использования мы структурировали представленные в таблице рекомендации по трем этапам периоперационного периода, указав при этом степень достоверности данных рекомендаций, консолидированных на основе существующих международных протоколов.
Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их классом и уровнем доказательств (табл. 6.1).
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения — благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или существуют противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/эффективности.
Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств / определенного мнения.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствуют о том, что лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
Уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.
Самый высокий уровень рекомендаций — IА.
| Дооперационный период | Интраоперационный период | Послеоперационный период |
| Оценка состояния свертывания крови |
- Рекомендуется перед операцией или инвазивными процедурами использовать структурированный опрос пациента или стандартизированную анкету с информацией о случаях кровотечений у него самого, семейном анамнезе кровотечений, а также о принимаемых пациентом лекарственных препаратах. (1C)
- Рекомендуется в случае плановых операций использовать стандартизированные анкеты с информацией об истории кровотечений и принимаемых медикаментах, что предпочтительнее рутинного использования стандартных скрининговых коагулометрических тестов, таких как АЧТВ, МНО и количество тромбоцитов. (1C)
- Рекомендуется при лечении пациентов с периоперационным кровотечением для мониторинга состояния системы гемостаза и подбора индивидуальной трансфузионной терапии применять алгоритмы, включающие заранее определенные триггеры и целевые показатели, основанные на определении параметров вискоэластических свойств крови. (1C)
- Рекомендуется, если определение параметров вискоэластических свойств крови невозможно, использовать стандартные алгоритмы на основе обычных коагулометрических тестов. (1C)
- Предлагается проводить предоперационную оценку функции тромбоцитов только при условии наличия случаев кровотечения в анамнезе пациента. (2B)
- Предлагается проводить предоперационную оценку функции тромбоцитов с целью определения снижения их функции, вызванной заболеванием или приемом антитромбоцитарных препаратов. (2B)
- ! Время кровотечения может зависеть от многих факторов, его нельзя использовать для определения степени риска кровотечения. (C)
| | |
| Предоперационная и послеоперационная коррекция анемии |
- Наличие предоперационной анемии у взрослых и детей должно рассматриваться как сильный предиктор того, что в результате различного рода вмешательств и операций пациенту понадобятся трансфузии эритроцитов в периоперационном периоде, а также велика вероятность риска развития осложнений. (B)
- Рекомендуется проводить диагностику анемии у пациентов с риском развития кровотечений за 3–8 нед до проведения операции. (1C)
- Рекомендуется при наличии анемии у пациента проводить диагностику ее причины (дефицит железа, почечная недостаточность, воспалительный процесс). (1C)
- Рекомендуется лечить дефицит железа при помощи ПЖ. (1B)
- Рекомендуется предпочтительное использование внутривенных, а не пероральных ПЖ. (1C)
- Рекомендуется, если другие причины анемии были исключены или устранены в ходе лечения, применять препараты эпоэтина бета (Эритропоэтина♠) для стимуляции эритропоэза. (2B)
- Предлагается, если была выполнена донация аутоэритроцитов, проводить терапию ПЖ и/или препаратами эпоэтина бета (Эритропоэтина♠) для стимуляции эритропоэза с целью предотвращения развития предоперационной анемии и во избежание увеличения частоты трансфузий. (2C)
- В случаях предоперационной анемии — проводить комбинированную терапию с применением внутривенных ПЖ и с эпоэтином бета (Эритропоэтином♠) наряду со стратегией, направленной на уменьшение количества трансфузий. (1C)
- Рекомендуется у неонкологических пациентов с выявленной предоперационной анемией отложить операцию до тех пор, пока анемия не будет устранена. (1C)
| | - Предлагается проводить терапию внутривенными ПЖ у пациентов с анемией, возникшей вследствие операции. (2C)
|
| Оптимизация кровообращения |
| | - Рекомендуется проводить интенсивную и своевременную стабилизацию сердечной преднагрузки в ходе хирургического вмешательства, поскольку это представляется оптимальным для пациента. (1B)
- Предлагается в случаях неконтролируемых кровотечений рассмотреть использование более низкого порога сердечной преднагрузки и/или пермиссивной гипотензии. (2C)
- Рекомендуется избегать гиперволемии, вызванной введением кристаллоидных или коллоидных растворов в объемах, превышающих интерстициальное пространство в спокойном состоянии и уровень оптимальной сердечной преднагрузки. (1B)
- Не рекомендуется использовать только показатели ЦВД и давления заклинивания легочной артерии для оптимизации сердечной преднагрузки и контроля инфузионной терапии в случае массивных кровотечений. Вместо этого следует производить динамическую оценку ответа на инфузионную терапию и неинвазивное измерение СВ. (1B)
- Рекомендуется проводить компенсацию потерь внеклеточной жидкости при помощи введения изотонических кристаллоидных растворов своевременно и согласно разработанным протоколам. (2C)
- По сравнению с кристаллоидными растворами стабилизация гемодинамики при помощи изоонкотических коллоидных растворов, таких как человеческий альбумин или ГЭК, приводит к меньшему отеку тканей. (C)
- Инфузия коллоидных растворов пациентам с массивными кровотечениями может усугублять дилюционную коагулопатию за счет нарушения полимеризации фибрина и агрегации тромбоцитов. (C)
- Предлагается применять сбалансированные кристаллоидные растворы, а также использовать изоонкотические препараты, изготовленные на их основе. (2C)
| |
| Триггеры трансфузии |
| | - Рекомендуется поддерживать целевую концентрацию гемоглобина крови при активном кровотечении от 7 до 9 г/дл. (1C)
- Постоянный мониторинг концентрации гемоглобина можно использовать для мониторирования. (C)
| |
| Фракция кислорода |
| | - Рекомендуется поддерживать содержание кислорода во вдыхаемой смеси на достаточно высоком уровне, чтобы исключить артериальную гипоксемию у пациентов с кровотечением, но при этом избегать избыточной гипероксии [парциальное давление кислорода PaO2 >26,7 кПа (200 мм рт.ст.)]. (1C)
| |
| Мониторинг перфузии тканей |
| | - Рекомендуются повторные измерения комбинации гематокрит / концентрация гемоглобина, концентрации лактата сыворотки и дефицита буферных оснований для мониторинга тканевой перфузии, оксигенации тканей и оценки кровопотери при остром кровотечении. Эти параметры могут быть дополнены измерениями СВ, динамических показателей объема кровотока (например, изменчивость ударного объема, изменчивость пульсового давления, разница РСО2 в центральной венозной и артериальной крови — PCO2 gap). (1C)
| |
| Нормоволемическая гемодилюция |
| | - Предлагается в отдельных случаях применять острую нормоволемическую гемодилюцию. (2C)
- Не рекомендуется применять острую нормоволемическую гемодилюцию в сочетании с контролируемой гипотензией. (1B)
- Предлагается с осторожностью проводить острую нормоволемическую гемодилюцию у пациентов с предсуществующей или с возникшей коагулопатией. (2C)
| |
| Трансфузии компонентов крови |
| | - В каждой стране должна быть национальная система контроля качества безопасности трансфузий. (1B)
- Рекомендуется придерживаться рестриктивной трансфузионной стратегии для уменьшения риска неблагоприятного воздействия аллогенных компонентов крови. (1A)
- Рекомендуется использовать редукцию патогенов для СЗП и тромбоцитов. (1C)
- Рекомендуется использовать для трансфузий компоненты крови, подвергнутые лейкоредукции. (1B)
- Рекомендуется использовать стандартные протоколы работы для служб переливания крови. К работе должен быть допущен персонал, обученный раннему распознаванию осложнений при трансфузиях и способный принять корректные и своевременные меры для их устранения. (1C)
- Рекомендуется привлекать только доноров мужского пола для получения компонентов крови, содержащих плазму, чтобы предотвратить развитие острого посттрансфузионного повреждения легких. (1C)
- Рекомендуется проводить облучение всех эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, полученных от ближайших родственников и родственников второй степени родства, даже если реципиент относится к категории иммунокомпетентных; при трансфузиях пациентам, относящимся к группе риска, все эритроциты, тромбоциты и лейкоциты должны быть облучены перед трансфузией. (1C)
- Трансфузии аллогенных компонентов крови способствуют увеличению числа случаев возникновения внутрибольничных инфекций. (B)
- Рекомендуется проводить трансфузии эритроцитов в порядке очередности по принципу «первыми поступили — первыми были использованы», чтобы минимизировать потери эритроцитов вследствие хранения. (1A)
| |
| Кровесбережение (cell salvage) |
| | - Рекомендуется использовать технологию кровесбережения (cell salvage), которая помогает сохранять кровь при больших кардиохирургических операциях и больших ортопедических операциях. (1B)
- Не рекомендуется рутинное применение интраоперационного плазмафереза с заготовкой плазмы, обогащенной тромбоцитами, во время кардиохирургических операций с аппаратом искусственного кровообращения. (1B)
- Рекомендуется использовать технологию кровесбережения (cell salvage) при проведении операций на органах ЖКТ при условии, что проведена предварительная эвакуация содержимого брюшной полости, выполнена дополнительная отмывка клеток и применены антибиотики широкого спектра действия. (1C)
- Допускается использование технологии кровесбережения (cell salvage) при онкологических операциях при условии, что сбор крови производится в отдалении от местонахождения опухоли и применяются фильтры для лейкодеплеции. (2C)
| |
| Трансфузии плазмы и тромбоцитов |
- Не рекомендуется проводить трансфузии плазмы для коррекции незначительно или умеренно увеличенного МНО перед инвазивным вмешательством. (1C)
| | - Предлагается для лечения приобретенного дефицита факторов свертывания крови в случае неконтролируемого массивного кровотечения (кроме случаев травмы) сначала применять протокол, основанный на соотношении эритроциты/плазма/концентрат тромбоцитов, а в последующем как можно скорее осуществить целенаправленную терапию. (2C)
|
- Рекомендуется проводить раннюю и целенаправленную терапию дефицита факторов свертывания в плазме крови. Источниками факторов свертывания крови могут быть концентраты факторов свертывания, криопреципитат или большие объемы плазмы, их применение зависит от клинической картины, типа кровотечения, типа дефицита факторов и доступных ресурсов. (1B)
| | |
- Следует применять концентраты факторов свертывания для первичной терапии приобретенного дефицита факторов, поскольку они являются высокоэффективными, а их инфекционная опасность минимальна. (2C)
| - Не рекомендуется проводить бессистемные трансфузии плазмы при лечении периоперационных кровотечений. (1C)
| |
- Следует проводить трансфузии концентратов тромбоцитов при кровотечениях, связанных с предшествующей терапией антитромбоцитарными препаратами, или при тромбоцитопении <50×109 в 1 л. (2C)
|
| Терапия нарушений свертывания крови |
! Концентрация фибриногена в плазме 1,5–2 г/л считается гипофибриногенемией при приобретенной коагулопатии и ассоциируется с повышенным риском кровотечения. (C) - Следует проводить терапию гипофибриногенемии у пациентов с кровотечением. (1C)
- Предлагается использовать начальную дозу концентрата фибриногена от 25 до 50 мг на 1 кг массы тела. (2C)
- Предлагается в случае отсутствия концентрата фибриногена использовать криопреципитат в начальной дозе от 4 до 6 мл на 1 кг массы тела. (2C)
- Невозможно скорректировать гипофибриногенемию только при помощи трансфузий плазмы. (C)
- Предлагается вводить концентрат фактора XIII (30 МЕ/кг) при кровотечениях и низкой активности фактора XIII (<30%). (2C)
- Рекомендуется вводить КПК и витамин К℘ внутривенно пациентам, получающим терапию АВК, при тяжелом периоперационном кровотечении перед проведением дальнейшей коррекции нарушений свертывания крови. (1B)
- Изолированное увеличение МНО / удлинение ПТВ или времени свертывания в вискоэластических тестах не является показанием для назначения КПК пациентам с кровотечениями, не принимающим пероральные антикоагулянты. (C)
- Не рекомендуется использовать rFVIIa в профилактических целях, поскольку он способствует повышению риска развития тромбоза со смертельным исходом. (1B)
- Доказано, что rFVIIa может быть использован не по показаниям лишь в исключительных случаях: в случае угрожающего жизни кровотечения, которое не может быть остановлено общепринятыми хирургическими/интервенционными радиологическими методами, и/или если комплексная терапия нарушений свертывания крови не приносит результата. (2C)
- Рекомендуется вводить TXA в дозе от 20 до 25 мг/кг для предотвращения кровотечений при проведении больших хирургических вмешательств и/или для лечения кровотечения, вызванного гиперфибринолизом (или хотя бы при подозрении на гиперфибринолиз). (1B)
- Следует применять DDAVP в определенных ситуациях (при приобретенном синдроме Виллебранда). (2C)
- В доступной на сегодняшний день литературе нет рекомендаций по введению антитромбина пациентам с кровотечением при плановых операциях.
- Рекомендуется проводить структурированное обучение и тренинг медицинского персонала. (1С)
|
| Устранение сопутствующих факторов, ухудшающих состояние гемостаза |
| | - Рекомендуется поддерживать периоперационную нормотермию, поскольку это способствует снижению кровопотери и, как следствие, снижает потребность в трансфузиях. (1B)
| |
| | - Рекомендуется проводить коррекцию pH при лечении коагулопатии, обусловленной ацидозом, хотя только при помощи нормализации рН невозможно немедленно устранить вызванную ацидозом коагулопатию. (1C)
- Рекомендуется проводить введение препарата rFVIIa только совместно с коррекцией pH. (1C)
- Рекомендуется введение препаратов кальция для поддержания нормокальциемии (>0,9 ммоль/л) при проведении массивных трансфузий, вследствие которых концентрация кальция может быть снижена. (1B)
- Предлагается применять эндоваскулярную эмболизацию, которая хорошо переносится, в качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству в случае неудачного эндоскопического лечения кровотечения из верхних отделов ЖКТ, не связанного с варикозным расширением вен. (2C)
- Предлагается применять селективную эмболизацию в качестве первой линии терапии в случае кровотечений из нижних отделов ЖКТ, верифицированных при ангиографии. (2C)
- Считается, что эмболизация может быть использована в качестве первой линии терапии артериальных осложнений при панкреатите. (2C)
| |
| Антитромботическая терапия |
- Рекомендуется продолжать терапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином♠) в периоперационном периоде в большинстве случаев, особенно при кардиохирургических вмешательствах. (1C)
|
- Рекомендуется, если необходимо отменить ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) перед операцией, сделать это за 3 дня до нее. (1C)
- Мы не рекомендуем пациентам с риском сосудистых осложнений, не получавшим до этого никаких антитромбоцитарных препаратов, начинать терапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином♠) перед операцией. (1B)
- Рекомендуется пациентам, которые в течение длительного времени принимали ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, за исключением пациентов с коронарными стентами, прекратить терапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином♠) перед процедурами, при которых высок риск кровотечения. (1B)
- Рекомендуется пациентам, которые в течение длительного времени принимали ацетилсалициловую кислоту (Аспирин♠) с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, продолжить терапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином♠) во время и после процедур с низким и средним риском развития кровотечений. (1B)
| - Предлагается проводить терапию осложнений послеоперационного кровотечения с осторожностью: запротоколировать время и дозу первого введения антикоагулянтов наряду с возобновлением приема аспирина. (2C)
|
| | - Предлагается в случае интра- или послеоперационного кровотечения, обусловленного приемом ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠), проводить трансфузию тромбоцитов (в дозе 0,7×1011 на 10 кг массы тела у взрослых). (2C)
|
- Рекомендуется продолжать терапию ацетилсалициловой кислотой (Аспирином♠) по крайней мере в течение 4 нед после установки голометаллических стентов и от 3 до 12 мес — после установки стентов с лекарственным покрытием (за исключением случаев, когда из-за приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) неприемлемо высок риск кровотечения, угрожающего жизни пациента, при проведении хирургического вмешательства). (1A)
- Предлагается проводить терапию ингибитором P2Y12 в течение по крайней мере 4 нед после установки голометаллических стентов и от 3 до 12 мес — после установки стентов с лекарственным покрытием (за исключением случаев, когда неприемлемо высок риск развития опасного для жизни кровотечения из-за приема данного препарата при проведении хирургического вмешательства). (2A)
- Рекомендуется, если позволяет клиническая ситуация, отложить хирургическое вмешательство (в случае операций средней срочности) по крайней мере на 5 дней после прекращения приема клопидогрела и тикагрелора и по крайней мере на 7 дней после прекращения приема прасугрела (эта рекомендация не распространяется на пациентов с высоким риском развития ишемических осложнений). (2B)
- Рекомендуется возобновить терапию антитромбоцитарными препаратами после операции как можно скорее, чтобы предотвратить активацию тромбоцитов. (1C)
- Предлагается, чтобы первая доза клопидогрела или прасугрела была дана пациенту после операции не позднее чем через 24 ч после наложения швов. При этом предлагается не давать нагрузочную дозу при первом назначении. (2C)
- Рекомендуется, чтобы в случае срочных операций и операций средней срочности решение о назначении антитромбоцитарных препаратов в периоперационном периоде принимала мультидисциплинарная группа специалистов. (1C)
- Предлагается проводить срочные операции и операции средней срочности по возможности на фоне комбинированной терапии: ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠)/клопидогрел, или ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠)/прасугрел, или хотя бы терапии только ацетилсалициловой кислотой (Аспирином♠). (2C)
| | |
| | - Предлагается в случаях интра- или послеоперационного кровотечения, связанного с приемом клопидогрела или прасугрела, проводить трансфузию тромбоцитов в дозе 0,7×1011 на 10 кг массы тела для взрослых. (2C)
|
| Гепарин натрия (Гепарин♠) |
- Рекомендуется лечить тяжелые кровотечения, обусловленные внутривенным введением НФГ, назначением протамина сульфата (Протамина♠) внутривенно в дозе 1 мг на каждые 100 МЕ НФГ, введенного за последние 2–3 ч. (1A)
- Тяжелые кровотечения, обусловленные подкожным введением НФГ, не отвечающие на внутривенное введение протамина сульфата (Протамина♠) в дозе 1 мг на 100 МЕ НФГ, должны лечиться постоянной внутривенной инфузией протамина сульфата (Протамина♠) в дозе, которую подбирают по АЧТВ. (2C)
- Тяжелые кровотечения, обусловленные подкожным введением НМГ, должны лечиться внутривенным введением протамина сульфата (Протамина♠) в дозе 1 мг на 100 единиц анти-Xa-активности НМГ, а если протамина сульфат (Протамин♠) в данной концентрации оказался неэффективен, выполняется его повторное введение в дозе 0,5 мг на каждые 100 единиц анти-Xa-активности. (2C)
|
| Фондапаринукс℘ |
- Считается, что при тяжелых кровотечениях, вызванных подкожным введением фондапаринукса℘, может проводиться терапия rFVIIa (применение по незарегистрированным показаниям — off-label). (2C)
|
| АВК |
- Не рекомендуется прекращать терапию АВК в случае проведения процедур с низкими рисками развития кровотечения: при операциях на коже, в полости рта, при стоматологических вмешательствах, при эндоскопии желудка или толстой кишки (даже в случае проведения биопсии, но не полипэктомии), а также в случае большинства офтальмологических операций (главным образом при операциях на передней камере глаза, при удалении катаракты). (1C)
| | |
- Рекомендуется, чтобы у пациентов с низким или умеренным риском тромбозов (например, у пациентов с фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 ≤4; у пациентов, которые 3 мес получали лечение по поводу безрецидивного течения венозной тромбоэмболии) терапия АВК (аценокумаролом, варфарином) была прекращена за 3–5 дней до проведения операций, требующих поддержания уровня МНО 1,5. Переходная «мост-терапия» не требуется. Необходимо определить МНО за день до операции, если МНО составляет 1,5, необходимо назначить пациенту 5 мг витамина К℘ перорально. (1C)
- Рекомендуется проводить «мост-терапию» у пациентов с высокими рисками развития тромботических осложнений (например, у пациентов с фибрилляцией предсердий и оценкой по шкале CHADS2 >4; у пациентов c рецидивирующей венозной тромбоэмболией, получающих терапию 3 мес; у пациентов с искусственным клапаном сердца). В случае применения варфарина последний его прием необходимо произвести за 5 дней до операции. За 4 дня до операции не вводить гепарин натрия (Гепарин♠). За 3, 2 и 1 день до операции вводить пациенту НМГ (последняя доза — за 24 ч до операции) или подкожно НФГ дважды или трижды в день. В день 0 выполняется операция. В случае использования аценокумарола последний прием данного препарата должен быть за 3 дня до операции. За 2 дня и за 1 день до операции необходимо следовать такому же протоколу лечения, который описан выше для варфарина. (1C)
| | - Рекомендуется, чтобы для пациентов с низким риском развития кровотечения терапия АВК была возобновлена вечером в день операции или на следующий день после проведения вмешательства (по крайней мере через 6 ч после операции). Терапевтическую дозу НМГ следует вводить пациенту после операции до тех пор, пока целевое значение МНО не будет получено в двух последовательных измерениях. (1C)
- Рекомендуется, чтобы пациентам с умеренным и высоким риском тромботических осложнений профилактические дозы гепарина (НФГ или НМГ) начинали вводить вечером после операции или на следующий день после вмешательства (по крайней мере через 6 ч после операции). НФГ или НМГ следует продолжать давать пациенту в течение следующих 48–72 ч, а затем следует возобновить антикоагулянтную терапию. Прием АВК можно возобновить на этом этапе или позднее, но только когда будет достигнуто состояние хирургического гемостаза. (1C)
|
- Желательно, чтобы терапевтическая доза НМГ или НФГ подбиралась индивидуально для каждого пациента в зависимости от характерных для него рисков развития тромботических осложнений и кровотечения. (2C)
|
- Рекомендуется определять МНО пациентам, принимающим АВК и нуждающимся в экстренной операции, сразу после их поступления в медицинское учреждение. Для уменьшения антикоагулянтного действия АВК более предпочтительным, чем трансфузии плазмы, является введение четырехфакторного КПК (например, в начальной дозе 25 МЕ/кг фактора IX при МНО 4). (1B)
- Рекомендуется пациентам с кровотечением, причиной которого является индуцированная АВК коагулопатия, вводить четырехфакторный КПК в дозе 25–50 МЕ фактора IX на 1 кг, а также ввести внутривенно витамин К℘в дозе 5–10 мг. (1B)
- Если КПК недоступен, то пациенту с кровотечением, причиной которого является индуцированная АВК коагулопатия, следует выполнить трансфузию плазмы (в дозе от 15 до 20 мл/кг) плюс ввести внутривенно витамин K℘в дозе 5–10 мг. (1C)
| | |
| ПОАК |
- Рекомендуется определять клиренс креатинина пациентам, получающим ПОАК и ожидающим операцию. (1B)
- Предлагается прекратить прием ПОАК только за день до хирургического вмешательства, если планируется операция с низким риском развития кровотечения. Вероятность развития кровотечения низкая при следующих видах хирургических вмешательств: при операциях на коже, в полости рта, стоматологических вмешательствах, эндоскопии желудка или толстой кишки (даже при биопсии, но не при полипэктомии), а также в случае большинства офтальмологических операций. (2C)
- В случае подготовки к хирургическому вмешательству со средним или высоким риском развития кровотечения рекомендуется в течение 2 дней перед операцией не применять ривароксабан, апиксабан и эдоксабан℘ (то есть последний пероральный прием препарата должен быть за 3 дня до операции) до тех пор, пока клиренс креатинина (рассчитанный по формуле Кокрофта–Голта) не превысит значение 30 мл/мин, «мост-терапия» не требуется. (1С)
- Не рекомендуется при клиренсе креатинина 50 мл/мин принимать дабигатран℘ в течение 3 дней перед операцией (то есть последний пероральный прием данного препарата должен быть за 4 дня до операции). Если клиренс креатинина составляет от 30 до 50 мл/мин, то мы не рекомендуем принимать дабигатран℘ в течение 4 дней перед операцией (то есть последний пероральный прием данного препарата должен быть за 5 дней до операции), «мост-терапия» не требуется. (1C)
| | - Предлагается при проведении операций с низкой степенью риска развития кровотечения после достижения хирургического гемостаза возобновить прием ПОАК вечером после окончания операции (по крайней мере через 6 ч после нее). (2C)
- Предлагается, чтобы в случае операций со средним и высоким риском развития кровотечений в послеоперационном периоде пациенту были назначены профилактические дозы НМГ или ПОАК (согласно особым показаниям) во всех случаях, когда требуется профилактика венозной тромбоэмболии. Затем в течение 72 ч после операции следует дать пациенту терапевтическую дозу ПОАК, когда будет достигнуто состояние хирургического гемостаза. (2C)
|
- Предлагается при развитии тяжелого кровотечения у пациентов, принимающих дабигатран℘, использовать специфический антидот (идаруцизумаб). (2C)
|
| Сопутствующие заболевания, вызывающие нарушения в системе гемостаза |
- Предлагается проводить периоперационную терапию у пациентов с нарушениями гемостаза, сопряженными с системными, метаболическими или эндокринными заболеваниями, совместно с врачом-гематологом. (2C)
- Предлагается проводить индивидуализированную предоперационную отмену селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. (2B)
- Предлагается перед операцией в индивидуальном порядке прекратить прием таких противоэпилептических препаратов, как вальпроевая кислота, которые могут усиливать кровотечение. (2C)
- Не рекомендуется прекращать перед операцией прием гинкго двулопастного листьев экстракта (Гинкго билоба♠). (1B)
|
| Врожденные нарушения гемостаза |
- Предлагается направлять к гематологу пациентов, у которых до операции подозревается наследственное нарушение свертывания крови, для оценки и планирования хирургического вмешательства. (2C)
- Рекомендуется для оценки риска развития кровотечения перед проведением операций или иных инвазивных процедур пользоваться специальной шкалой оценки риска развития кровотечения. (1C)
| | |
| Общие подходы периоперационной терапии |
- У пациентов с наследственными нарушениями свертывания крови операция может быть проведена безопасно в случае, если проводятся надлежащее и тщательное предоперационное планирование, соответствующая заместительная терапия, а подготовку к операции и лечению осуществляет мультидисциплинарная группа специалистов. (C)
- Рекомендуется проводить периоперационное ведение пациентов с наследственными нарушениями свертывания крови в сотрудничестве с врачами-гематологами и желательно в профильных центрах, которые являются экспертными учреждениями в области нарушений свертывания крови. (1C)
- Предлагается, чтобы у пациентов с наследственными нарушениями свертывания крови предоперационная коррекция состояния гемостаза проводилась в зависимости от типа планируемой операции. (2C)
Болезнь Виллебранда - Рекомендуется для пациентов с болезнью Виллебранда в случае легких кровотечений / малых операций в качестве терапии первой линии применять DDAVP (после пробного тестирования). Стандартный протокол введения DDAVP: 0,3 мкг/кг, растворенные в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внутривенно в течение 20–30 мин, повторные введения — каждые 12–24 ч, как правило, в течение не более чем 3 дней. (1C)
- Рекомендуется в случае обширных кровотечений / крупных операций проводить восполнение фактора фон Виллебранда препаратами, полученными из плазмы крови. Протоколы терапии описаны в опубликованных руководствах. (1C)
- Предлагается в качестве вспомогательных гемостатических средств использовать антифибринолитические препараты. (2C)
Патология тромбоцитов - Предлагается применять DDAVP для предотвращения/контроля периоперационного кровотечения у пациентов с легкими формами наследственных патологий тромбоцитов. (2C)
- Предлагается при проведении вмешательств у пациентов с наследственными патологиями тромбоцитов в качестве вспомогательных гемостатических средств применять антифибринолитические препараты. (2C)
- Рекомендуется при операциях у пациентов с тромбастенией Гланцмана применять рекомбинантный фактор rFVIIa. (1C)
- Мы не рекомендуем проводить в рутинном порядке трансфузии концентратов тромбоцитов пациентам с наследственными патологиями тромбоцитов. (1C)
Гемофилия А и B - Рекомендуется проводить надлежащую периоперационную заместительную терапию пациентам с гемофилией, чтобы убедиться, что операция будет перенесена ими хорошо. (1C)
- Предлагается проводить периоперационную заместительную терапию (целевые уровни факторов и продолжительность) у пациентов с гемофилией согласно рекомендациям в опубликованных руководствах. (2C)
- Рекомендуется применять для заместительной терапии у пациентов с гемофилией либо рекомбинантные препараты факторов свертывания, либо концентраты факторов свертывания, произведенные из плазмы. (1C)
- Предлагается проводить введение факторов свертывания в периоперационном периоде методом непрерывной инфузии. (2C)
- Предлагается у пациентов с ингибиторной формой гемофилии применять либо rFVIIa, либо активированный КПК (антиингибиторный коагулянтный комплекс). (2C)
- Предлагается в качестве вспомогательной периоперационной терапии у пациентов с гемофилией применять антифибринолитические препараты. (2C)
- Предлагается у пациентов с легкой формой гемофилии А в качестве терапии первой линии применять DDAVP до тех пор, пока содержание фактора VIII не достигнет нужного терапевтического уровня. (2C)
Редкие нарушения свертывания крови - На данный момент недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать восполнение дефицитных факторов периоперационно в рутинном порядке у пациентов с редкими нарушениями свертывания крови.
- Предлагается у пациентов с наследственным дефицитом фактора VII при периоперационном кровотечении использовать rFVIIa. (2C)
- Предлагается у пациентов с наследственным дефицитом фактора VII для контроля периоперационного кровотечения вводить фактор rFVIIa в меньшей дозе, чем у пациентов с ингибиторной формой гемофилии (например, от 20 до 25 мкг/кг каждые 4–6 ч). (2C)
- Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать rFVIIa пациентам с другими формами редких нарушений свертывания крови в случае развития периоперационного кровотечения.
- Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать периоперационное введение DDAVP или антифибринолитиков для пациентов с легкими формами редких нарушений свертывания крови
|