Глава 2. Возможные и достоверные причины возникновения тазовой боли при эндометриозе (этиология) и доказанные звенья ее развития

Боль — неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях организма. По-видимому, биологическое значение боли состоит в том, что она служит настораживающим сигналом о неблагополучии организма.

Ноцицепция (синонимы: ноциперцепция, физиологическая боль — происходит от латинских слов nocere — вредить и capere — брать, взять, принимать) — это активность в афферентных (приносящих) нервных волокнах периферической и ЦНС, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» или «пульсирующей» интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами, или, по-другому, рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог обычного восприятия. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сигнал через спинной мозг далее в головной мозг (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Механизм развития ноцицептивной боли (адаптировано из: Ноцицепция и антиноцицепция: теория и практика / А.С. Владыка, А.А. Шандра, Р.Е. Хома, В.М. Воронцов). СМ — спинной мозг

По сути, это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях, называется ноцицепцией, а система, реализующая передачу таких сигналов, — ноцицептивной.

В зависимости от механизма возбуждения различают следующие виды ноцицепторов: механоноцицепторы, термоноцицепторы, полимодальные ноцицепторы.

Существуют высокопороговые А-δ-механо­ноцицепторы, А-δ-меха­но­термоноцицепторы и С-полимодальные ноцицеп­торы.

По современным представлениям, ноцицепция состоит из последовательной цепи физиологических процессов — трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции.

Ключевое значение при активации ноцицепторов (трансдукция) отводится альгогенам (брадикинин, гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, простагландины, Н+, оксид азота, субстанция P, нейрокинин А и др.).

Эти вещества, выделяясь при повреждении тканей в минимальных концентрациях, избирательно связываются с соответствующими рецепторами на мембране периферических терминалей ноцицепторов, вследствие чего повышается проницаемость Са²⁺ и Na⁺ через ионные каналы и возникает возбуждение ноцицепторов (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Механизм развития ноцицептивной боли (адаптировано из: Ноцицепция и антиноцицепция: теория и практика / А.С. Владыка, А.А. Шандра, Р.Е. Хома, В.М. Воронцов)

Хотя ТБ — один из ведущих симптомов у женщин с НГЭ, ни причины ее возникновения, ни механизмы развития до сих пор до конца не изучены. Однако не спешите с огорчением отложить эту книгу, ознакомьтесь с современным состоянием проблемы. Намного проще принимать решение об оздоровлении пациенток, придерживаясь новых взглядов, соответствующих последним достижениям мировой медицины, основанной на доказанном (именно это верный перевод Evidence based medicine). Прежде чем подробно остановиться на их обсуждении, необходимо вспомнить определение боли в целом.

Словарь В.И. Даля трактует боль как «болезнь, болесть, хворь, хвороба, хворость, недужина, недуг, немочь, немощь, немогута, скорбь (телесная), хиль, хилина, боля, нездоровье».

Согласно терминологии, предложенной Международной ассоциацией по изучению боли, «боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Как видим, ничего в мире веками не меняется: боль — неприятное/непереносимое страдание (переживание).

Боль в целом, и ТБ тоже, — сугубо субъективное переживание; оценить степень ее выраженности на практике бывает сложно, а порой невозможно. Получается, что термин «боль» обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождает ноцицепцию, но сознательное восприятие боли — это только вершина айсберга.

Более пристальное изучение потенциальной связи между ТБ и распространенностью ЭМ обнаружило следующие факты:

• между локализацией ЭМ и тяжестью ТБ связь минимальна;
• наличие эндометриомы не связано с тяжестью дисменореи.

Эндометриоз-ассоциированная ТБ характеризуется самыми различными клиническими проявлениями, что обусловлено различными механизмами возникновения болевой импульсации (табл. 2.1). Сами локусы эктопированного эндометрия характеризуются усиленной иннервацией и неоваскуляризацией — это взаимопотенцируемые процессы, чаще именно при инфильтративных формах. Так, эндометриоидные разрастания вызывают боль ввиду давления или прорастания нервных волокон сквозь эти окружающие нервы эндометриоидные ткани.

Таблица 2.1. Клиническая феноменология тазовой боли при эндометриозе [48]