Примерно 30–50% женщин с диагнозом ЭМ страдают также и бесплодием. В то же время у 25–50% женщин с диагнозом «бесплодие» верифицируют ЭМ. Существует несколько теорий возникновения бесплодия у пациенток при ЭМ.
Как уже было описано в главе о патогенезе ХТБ, у женщин с ЭМ повышено количество макрофагов, металлопротеиназ, протеаз, простагландинов и цитокинов в перитонеальной жидкости (количество которой, как известно, также увеличено). Воспалительные цитокины включают такие маркеры, как IL-1 и IL-6, фактор некроза опухоли-α, а также продуцируемые макрофагами ангиогенные цитокины, включая IL-8 и фактор роста эндотелия сосудов. Сообщалось также о наличии у пациенток с ЭМ аутоантител к антигенам эндометрия, которые могут вызвать изменения в рецептивности эндометрия и имплантации эмбриона. Эти маркеры воспаления создают неблагоприятную среду, которая делает фолликулогенез, транспорт сперматозоидов (и, следовательно, оплодотворение) и/или имплантацию дефектными или вовсе невозможными. Персистирующее воспаление также становится причиной образования спаек в полости малого таза, которые могут искажать репродуктивную анатомию и приводить к трубно-перитонеальному бесплодию. Плотность спаечного процесса может быть настолько высокой, что нарушается овуляция и транспорт яйцеклетки к фимбриям. Тяжесть бесплодия, по некоторым данным, зависит от стадии заболевания.
В последнее время в научной литературе уделяется пристальное внимание особенностям состояния эутопического эндометрия при ЭМ и ассоциированной с ним инфертильности. Этой важной проблеме посвящена недавно изданная нами монография [1].
Эндометрий имеет особые характеристики, которые затрагивают преимущественно его функциональный паттерн. В большей степени отмечаются нарушения регуляции гормональных, молекулярно-генетических и эпигенетических механизмов, участвующих в реализации рецептивности эндометрия. В авторитетных работах, посвященных исследованию эутопического эндометрия при ЭМ-ассоциированном бесплодии, наиболее часто обнаруживалась задержка секреторной трансформации эндометрия и ряд биохимических нарушений. Во время «окна имплантации» подтверждена аберрантная экспрессия таких маркеров рецептивности эндометрия, как рецепторы прогестерона и эстрогенов, интегрины, фактор, ингибирующий лейкемию, гликоделин A, остеопонтин, рецептор липолизофосфатидной кислоты 3, HOXA10 и других.
Интригующим аспектом этиологии, патогенеза и репродуктивных исходов является возможная взаимосвязь между хроническим эндометритом и ЭМ, которая, к сожалению, мало освещена в научной литературе, но ее поиск представляет особый интерес. Cicinelli E. и соавт. (2017) опубликовали данные о том, что хронический эндометрит при ЭМ наблюдается в 2,7 раза чаще, что составляет примерно 40% страдающих им женщин. Мы полагаем, что в патогенезе хронического эндометрита, по-видимому, следует считать взаимодействие между микробиотой эндометрия и его иммунитетом, а не просто присутствие микроорганизмов в эндометрии. Современную парадигму развития и прогрессирования ЭМ существенно дополняет подтверждение наличия и особенностей бактериальной контаминации эндометрия и брюшной полости, которая, в свою очередь, становится триггером генетически-эпигенетических модификаций клеток, запуская разные каскады адаптационно-гомеостатических процессов, лежащих в основе нарушений репродуктивной функции.
Таким образом, детальное понимание роли микробиома в репродукции позволит расширить арсенал возможностей как в диагностике, так и в лечении пациенток с нарушениями репродуктивной функции, ассоциированными с ЭМ.
Другие теории нарушений гормонального гомеостаза женщин с ЭМ, приводящие к бесплодию, включают синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, недостаточность лютеиновой фазы, аномальный рост фолликула и аберрантные скачки лютеинизирующего гормона.
Фертильность и медикаментозное лечение тазовой боли при эндометриозе
При медикаментозм лечении оплодотворение, по сути, исключается, поскольку прогестины, комбинированные эстроген-прогестиновые контрацептивы, агонисты и антагонисты ГнРГ и даназол могут подавлять овуляцию и отсрочить наступление беременности. Более того, несколько исследований, оценивающих эффективность медикаментозного лечения ЭМ в увеличении репродуктивного потенциала, никаких преимуществ в увеличении числа беременностей не выявили. Однако медикаментозное лечение улучшает качество жизни, психосоматическое состояние пациенток и совместимо со вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). Принимавшие диеногест женщины в рамках подготовки эндометрия к программам ВРТ имели более высокие показатели имплантации, клинической беременности и частоты живорождений после 24-й недели беременности при сравнении с контрольной группой, не получавшей никаких гормональных средств перед экстракорпоральным оплодотворением. Результаты этих исследований подтверждают наличие у диеногеста антипролиферативного, противовоспалительного, иммунного и антиангиогенного эффекта. Также диеногест имеет хороший профиль переносимости, безопасности и высокую доказательную базу относительно как степени подавления симптомов ЭМ, так и влияния на патогенетическую составляющую заболевания. На сегодняшний день нет достаточных данных для оценки эффективности медикаментозного лечения ЭМ с целью достижения фертильности с использованием ингибиторов ароматазы, селективных модуляторов рецепторов эстрогена, антагонистов прогестерона или селективных модуляторов рецепторов прогестерона.
В конечном итоге, после получения информации о возможных вариантах и связанных с ними преимуществах и недостатках пациентка должна быть информирована врачом и самостоятельно принять решение в отношении начала или отсрочки медикаментозного лечения перед планированием беременности.
Фертильность и хирургическое лечение тазовой боли при эндометриозе
Лапароскопическое подтверждение ЭМ у пациентки с ХТБ и необъяснимым бесплодием не рекомендовано, поскольку выявляется только минимальная или легкая форма заболевания, а терапевтическая польза для повышения фертильности минимальна. Поэтому лапароскопия для подтверждения/исключения ЭМ у пациенток с идиопатическим бесплодием не оправдана. Лапароскопическая абляция/резекция эндометриоидных гетеротопий только при I/II стадии улучшает фертильность.