Глава 1. Клинико-эпидемиологические особенности новой коронавирусной инфекции у детей

С 11 марта 2020 г. мир живет в условиях пандемии — впервые возникшей новой коронавирусной инфекции (COronaVIrus Disease 2019 — COVID-19), вызванной новым типом коронавируса (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus — SARS-CoV) тяжелого острого респираторного синдрома-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS-2). К октябрю 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что COVID-19 распространилась более чем в 100 странах мира, вызвав среди взрослого населения >34 млн случаев заражения коронавирусом и >1 млн случаев смертельного исхода [1]. При этом указано, что в детской популяции чаще отмечаются бессимптомные формы или стертые клинические проявления по сравнению со взрослыми, с чем, возможно, связана низкая распространенность COVID-19 среди детского населения, составляющая ≤8% случаев от всех пациентов с диагностированной коронавирусной инфекцией [2, 3]. При определении распространенности заболевания по возрастным группам среди детей от 0 до 18 лет было отмечено, что чаще COVID-19 встречается у детей от 7 до 14 лет (40–46%), реже у детей первого года жизни (22%) [4]. Общий уровень смертности от COVID-19 во всех возрастных группах варьирует от 0,2% случаев в Германии до 7,7% в Италии [5]. Уровень смертности среди детского населения составляет 0,08% [6, 7].

Первоначальные представления, что дети маловосприимчивы к COVID-19 и переносят заболевание преимущественно в бессимптомной или легкой форме, подвергаются существенным изменениям по мере накопления знаний о новых вирусных штаммах, характеризующихся более высокой заболеваемостью у детей [3–8].

Волнообразный характер заболеваемости коронавирусной инфекцией, помимо сезонных, эпидемиологических факторов, связывают с распространением новых вирусных штаммов, обладающих повышенной трансмиссивностью (рис. 1.1, 1.2). При этом подъемы (волны) заболеваемости отмечаются как среди взрослого населения, так и в детской популяции.

Рис. 1.1. График выявленных случаев заражения коронавирусом COVID-19 в Москве по датам. Статистика заражений коронавирусом (март 2020 г. — январь 2022 г.). Волнообразный характер заболеваемости коронавирусной инфекцией (https://coronavirus-monitor.info/country/russia/moskva/)

Рис. 1.2. Смена штаммов новой коронавирусной инфекции в Российской Федерации (https://covariants.org/per-country)

Интенсивное изучение особенностей эпидемиологии, патогенеза и клинической картины заболевания продолжается по сей день. Известно, что патологические изменения в организме, вызванные SARS-CoV-2, многообразны и могут затрагивать не только дыхательные пути, но также и многие другие органы с возможным развитием системного воспалительного ответа [9]. Основная причина генерализации инфекции объясняется патогенезом заболевания, а именно особенностями проникновения SARS-CoV-2 в клетку [10, 14]. Начальным этапом жизненного цикла SARS-CoV-2 является абсорбция вирусной частицы на специфическом рецепторе клетки-мишени — ангиотензин-превращающем рецепторе 2-го типа. Клеточная трансмембранная сериновая протеаза типа 2 способствует связыванию вируса с ангиотензин-превращающим рецептором 2-го типа, активируя его S-протеин, необходимый для проникновения SARS-CoV-2 в клетку [14]. В соответствии с современными представлениями ангиотензин-превращающий рецептор 2-го типа и трансмембранная сериновая протеаза типа 2 присутствуют во многих типах клеток и тканей, включая органы дыхания, сердце, почки, надпочечники, мочевой пузырь, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), головной мозг, а также эндотелиальные клетки сосудов и гладкомышечные клетки. Также ангиотензин-превращающий рецептор 2-го типа экспрессирован в базальном слое эпидермиса, эндокринных потовых железах и слизистой оболочке полости рта и носа. Этим и объясняется разнообразие клинических проявлений COVID-19: поражение верхних дыхательных путей, интерстициальное поражение легких, аносмия, энтерит, гепатит, острое повреждение почек, полиморфный васкулит, полиневропатии, депрессия, инсульты, инфекционно-токсический шок и др. [12]. Исследователями доказано, что экспрессия ангиотензин-превращающего рецептора 2-го типа в легких увеличивается в более позднем возрасте, что объясняет пониженную восприимчивость детей к инфицированию SARS-CoV-2 [15].

COVID-19 — острое респираторное заболевание взрослых и детей, характеризующееся преимущественным поражением верхних и нижних дыхательных путей и протекающее в различных вариантах — от бессимптомных до тяжелых форм в виде острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и синдрома системного воспаления, сепсиса с летальным исходом. Согласно зарубежным публикациям, дети с COVID-19 составляют 1–11% в структуре пациентов с подтвержденными случаями заболевания [3, 16–18], что согласуется с данными по Российской Федерации. Так, за период 1–20 мая в Москве дети составляли от 4,3 до 10,3% от всех новых случаев заболевания. Восприимчивость детей к COVID-19, по-видимому, не отличается от взрослых, передача инфекции во всех возрастных группах осуществляется воздушно-капельным, контактным путями, не исключается возможность фекально-орального пути заражения, так как вирус выделяется с фекалиями в части случаев дольше, чем со слизистой оболочки дыхательных путей [3, 16, 19–23]. В большинстве случаев происходит внутрисемейная передача SARS-CoV-2 [3, 24–26]. Описаны единичные случаи вертикальной передачи вируса на поздних сроках беременности [14], доказательств передачи через грудное вскармливание от женщин с COVID-19 на данный момент не выявлено. Передача инфекции от матери новорожденным может осуществляться при тесном контакте. Тем не менее влияние инфекции COVID-19 на плод в I и II триместрах беременности еще не изу­чено [15, 19, 23].

Дети являются источниками инфекции для взрослых, особенно для совместно проживающих родственников пожилого возраста и имеющих хронические заболевания, что может привести к последующему развитию у них тяжелых форм COVID-19 [3, 10, 19–21, 24]. Более благоприятное течение заболевания у детей, по-видимому, связано с меньшей частотой хронических заболеваний, а также с формированием адекватной защитной реакции местной и системной иммунной защиты на воздействие вируса. Учитывая частое одновременное наличие у маленьких детей разных респираторных вирусов в слизистой оболочке дыхательных путей, вызывающих активацию местного иммунного ответа, можно думать о явлении конкуренции вирусов в результате взаимодействия их друг с другом и возрастных особенностях иммунного ответа [16].

Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, в среднем 3–7 дней [7, 23, 24]. Наиболее частым из симптомов при развитии клинических проявлений COVID-19 является лихорадка (41,5–60,0%), также наблюдаются кашель (38–65%), слабость, миалгия, боль в горле, гиперемия зева, заложенность носа. У детей чаще, в сравнении со взрослыми, наблюдаются желудочно-кишечные симптомы: дискомфорт, боли в животе, тошнота, рвота, диарея [3, 10, 17, 19–23]. Лихорадка, как правило, кратковременна, в большинстве случаев держится ≤3 дней [10, 23]. Появляются сообщения о развитии у части детей различных кожных высыпаний кореподобного, уртикарного, везикулезного и иного характера, патогенез которых может быть связан с повреждением эндотелия сосудов циркулирующими иммунными комплексами [23].