2.1. Современные интегративные представления о внутренней картине болезни
(В.М. Ялтонский, Н.А. Сирота, А.А. Шарифова)
История развития внутренней картины болезни, как сложного психологического феномена, начинается еще с XIX в. Известный врач, работавший в начале XIX в., М.Я. Мудров говорил о том, что для эффективного лечения необходимо понять, что за человек пришел на прием, проверить все причины болезни и вообще понять само заболевание, и тогда «болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой» (Николаева В.В., 2009).
Впервые в отечественной науке термин «внутренняя картина болезни» (ВКБ) был введен А.Р. Лурией (1944), развивавшим идеи А. Гольдшейдера (1926) об «аутопластической картине заболевания», то есть субъективной составляющей общей картины соматического заболевания (Цветкова И.В., 2012). С точки зрения Гольдшейдера, аутопластическая картина болезни развивается у каждого человека в состоянии болезни в соответствии с его переживаниями и представлениями о ней (Николаева В.В., 2009).
В отечественной литературе отмечается большое количество работ, связанных с ВКБ, однако, как отмечает В.В. Николаева, большая часть из них посвящена описанию лишь одного какого-либо уровня или компонента ВКБ. В.В. Николаева разработала классификацию уровней, входящих в ВКБ. Данная классификация состоит из 4 уровней и отмечается, что данные уровни необязательно должны следовать в иерархии один за другим, они развиваются параллельно друг с другом и каждый уровень оказывает определенное влияние на другой:
- сенсорный — ощущения пациента своего состояния, жалобы, а также общее телесное самочувствие;
- эмоциональный — эмоциональные реакции пациента на свою болезнь, на возможные причины, последствия и т.д.;
- интеллектуальный — знания и представления пациента о своей болезни, причинах, возможных последствиях, его размышления о своем состоянии и др.;
- мотивационный — личностный смысл болезни и ее последствий в контексте жизни пациента и его личности (Николаева В.В., 2009).
Т.Н. Резникова, В.М. Смирнов (1976) разработали концепцию ВКБ, центральным понятием в которой является церебральное информационное поле болезни. Церебральное информационное поле болезни представляет собой функциональную мозговую структуру, основанную на всей информации, которая относится к заболеванию. Важным отличием в структуре данной концепции является выделение системы «схема тела», благодаря которой испытываемые человеком боли, дискомфортные ощущения приписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны церебрального информационного поля болезни является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а также субмодели ведущих нарушений (синдромов) (Сирота Н.А., Ярославская М.А., 2011).
Другой известной концепцией ВКБ в настоящее время является концепция, разработанная А.Ш. Тхостовым и Г.А. Ариной. ВКБ рассматривается авторами как сложное многоуровневое образование, в состав которого входят такие компоненты, как чувственная ткань, первичное и вторичное означение и личностный смысл. Изучая развитие субъективной ВКБ: в случае, если человек имеет соматические ощущения, вначале происходит первичная категоризация малодифференцированных телесных симптомов. Следующим этапом ощущения становятся конкретными, локализованными, определяется их модальность, а также они вербализуются в усвоенной культурной традиции. Возможность дифференциации образов чувственной ткани возрастает с приобретением опыта болезни и усвоения все большего количества социокультурных эталонов для соотнесения с экстра- и интрацептивными ощущениями. Совершенно иначе чувственная ткань формируется при уже имеющемся означении. Вторичное означение — это процесс построения концепции болезни, когда телесные ощущения перестают существовать сами по себе, а являются «доказательством» болезни. Этот процесс в большей мере обусловлен социокультурным контекстом, в котором человек формирует представление о собственном состоянии; это представление в некоторых случаях может приобретать парамедицинский характер. Личностный смысл болезни отражает мотивы, порождаемые жизненными отношениями человека. Человек в состоянии болезни чаще всего воспринимает ее как преграду для нормального функционирования, так как человек может не пойти на работу либо с трудом делать свои обычные обязанности по дому и т.д. Преградный личностный смысл болезни активизирует психологические защиты человека, которые могут уменьшить эффективность лечения, оказываемого пациенту (Цветкова И.В., 2012).
Одной из наиболее известных и широко применяемых концепций является модель саморегуляции Левенталя, на основе которой были разработаны методики, использующиеся в данной работе, а именно «Краткий опросник восприятия болезни» и «Ревизированный опросник восприятия болезни».
Левенталь начал свое исследование в конце 1960-х и начале 1970-х гг., глядя на то, как угрожающие сообщения в относительно острых ситуациях могут привести людей к принятию действий, направленных на защиту своего здоровья: например, пристегивание ремнями безопасности или отказ от курения. Он и его коллеги обнаружили, что необходимы различные виды информации, чтобы влиять на действия по отношению к предполагаемой угрозе для здоровья и благополучия, и продолжается это только в течение коротких периодов времени. Расширяя свою первоначальную модель, Левенталь и его коллеги хотели узнать, какие способы адаптации и совладания, возможно, нужны тем, кто испытывает хронические заболевания. Они предложили иерархически организованную модель адаптивной системы, включая три основных конструкта: (I) «репрезентации» опыта болезни, которые могут направлять, (II) планирование действий или «совладающих» реакций, связанных с последующей (III) «оценкой» или мониторингом успеха или неудачи способов адаптации (Hale E.D. et al., 2007).