Следует признать, что за последние несколько десятилетий вектор развития лечебно-диагностических алгоритмов, применяемых в отношении лиц с не поставленным ранее диагнозом «глаукома», не претерпел значимых изменений, что привело к неминуемому конфликту между традициями, реалиями, возможностями и даже открывающимися перспективами, наблюдаемыми в современной глаукоматологии [1]. Период, состоящий из нескольких десятилетий, выбран не случайно. Во-первых, он позволяет расставить акценты, опираясь на историческую перспективу. Во-вторых, именно на эти годы пришелся прорыв в области разработки и внедрения новых диагностических приборов (что в свою очередь напрямую зависит от развития информационных и компьютерных технологий, прогрессия которых очевидна), фармацевтических продуктов, лазерных технологий и микрохирургии глаукомы. Появились новые группы приборов, классы антиглаукомных препаратов, стало востребованным направление бесконсервантной терапии, рынок насытился новыми комбинированными продуктами, все более значимой стала роль лазерных вмешательств, наконец-то пришло очередное понимание целесообразности использования раннего (но еще более щадящего и микроинвазивного) хирургического вмешательства.
Вместе с тем состояние проблемы на границе «есть болезнь–нет болезни» все еще оставляет желать лучшего. Прогнозирование различных состояний и заболеваний человека относится к числу наиболее актуальных проблем современной профилактической и клинической медицины. Особенно сложной является оценка состояний на грани так называемой нормы и патологии, когда еще не развилось конкретное заболевание, но равновесие между организмом и средой явно нарушено и состояние не может быть квалифицировано как нормальное [2].
И хотя данная сентенция была высказана и опубликована около полувека назад, она как никогда точно подходит к диагнозу «подозрение на глаукому» и в настоящее время, так как именно определение грани между здоровьем и болезнью является наиболее непростой, но вместе с тем наиболее приоритетной задачей современной офтальмологии [3].
Почему это важно? Именно благодаря своевременной постановке диагноза на начальной стадии предполагается пожизненная сохранность зрительных функций у пациентов с глаукомой [4].
Прежде чем перейти к методологичному освещению данной темы, следует определиться с основными и последовательными вопросами, которые задают себе клиницисты, общаясь с пациентами с диагнозом «подозрение на глаукому». Поводом для дискуссии для лиц с подозрением на глаукому следует считать следующий набор данных [5–13]:
- во-первых, следует обсудить терминологические и классификационные характеристики данного состояния с целью представления объективной информационной картины;
- во-вторых, нужно разобраться со значением факторов риска, например в каком возрасте и у какого контингента следует в первую очередь искать заболевание;
- в-третьих, важно ответить на вопрос: как часто и как долго следует наблюдать пациентов с подозрением на глаукому, чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз;
- в-четвертых, целесообразно обсудить, какие именно методики диагностики следует использовать для получения оптимальных результатов;
- наконец, необходимо определиться, следует ли назначать лечение пациентам с подозрением на глаукому, какие цели такого лечения следует принимать во внимание, какие ЛС (схемы лечения) нужно использовать в случае, если принято решение о назначении терапии, и какую нагрузку будет испытывать бюджет, принимая во внимание как государственные, так и частные затраты.
Итак, большинство национальных и международных профессиональных пособий (путеводителей) упоминают данное состояние (подозрение на глаукому) в контексте другого известного состояния — ОГ, отдавая незначительное место вопросам методологии, диагностики и классификации [8–11, 14–17].
Глубокое погружение в проблематику, пожалуй, представлено лишь в регулярно переиздающемся пособии Американской академии офтальмологии [9], подробно раскрывающем основные проблемы данного состояния, а также редких монографиях, суммирующих знания в этой области [14].
Современная трактовка понятия «подозрение на глаукому», приведенная в отечественных федеральных клинических рекомендациях, представленных Российским глаукомным обществом и Обществом офтальмологов России (2021), подразумевает, что данное состояние, характеризующееся наличием клинических проявлений и/или совокупности факторов риска, указывающих на повышенную вероятность развития ПОУГ [8]: повышенный уровень ВГД (ОГ) при отсутствии изменений параметров ДЗН, СНВС и поля зрения, или наличие изменений в ДЗН или СНВС, подозрительных на глаукомное повреждение, или наличие изменений в поле зрения, подозрительных на глаукомное повреждение, при отсутствии клинических признаков других видов оптической невропатий или ретинопатий.
Таким образом, термин «подозрение на глаукому» имеет более широкое значение, чем термин «офтальмогипертензия», так как может включать когорты пациентов с так называемым нормальным уровнем ВГД, но наличием изменений структуры ДЗН, и/или СНВС, и/или поля зрения.
Действительно, офтальмотонус, находящийся в переделах нормальных границ, может сочетаться с глаукомой, и, наоборот, даже заметное повышение уровня ВГД по сравнению со статистическими нормативами может оказаться безвредным для зрительных функций [18]. К ОГ следует отнести всякое повышение нормативных показателей офтальмотонуса, и до тех пор, пока ОГ еще не привела к глаукоматозным нарушениям в структуре и функциях ДЗН, она остается неглаукоматозной. Еще в 1949 г. A. Magitot отмечал существование гипертензии глаза, которая не имела ничего общего с глаукомой. ОГ, несомненно, не представляет собой самостоятельной нозологической единицы, являясь симптомом множества различных заболеваний — либо местных, глазных, либо общих [3].
Это значит, что в данном контексте офтальмогипертензия может рассматриваться как частный случай подозрения на глаукому. Но вместе с тем мы также отдаем себе отчет, что в подавляющем большинстве случаев именно ОГ в силу специфики манифестирования глаукомного процесса является ключевой составляющей диагноза «подозрение на глаукому». В целом для ОГ характерно доброкачественное течение без поражения ЗН. Кроме того, в части случаев возможен переход гипертензии в глаукому, поэтому ОГ следует рассматривать как один из факторов риска. Сами понятия «подозрение на глаукому» и «офтальмогипертензия» нередко рождают иллюзию высокой вероятности их перехода в глаукому, однако, по мнению современных ведущих офтальмологов В.В. Волкова и А. Heijl, это — миф [19, 20].
Некоторые недоразумения в разграничении диагнозов «подозрение на глаукому» и «офтальмогипертензия» возникли, как нам кажется, исторически.