9. Дифференциальный диагноз

Несмотря на специфичность клинической картины ССД/ТЭН, целый ряд заболеваний может проявляться путем образования волдырей на коже и слизистых оболочках. Клинический дифференциальный диагноз требуется для подтверждения следующих случаев: мультиформная экссудативная эритема, пузырчатка обыкновенная, мукозный мембранозный пемфигоид, буллезный пемфигоид, паранеопластический пемфигоид, буллезная системная красная волчанка, линейный IgA-буллезный дерматоз, фиксированные лекарственные высыпания, острая реакция «трансплантат против хозяина», синдром стафилококковой ошпаренной кожи, острый генерализованный экзантематозный пустулез, мукозит, ассоциированный с микоплазменной пневмонией [79].

На рис. 10 представлен первичный дифференциальный поиск между лекарственными реакциями и буллезными кожными проявлениями. Дифференциальный диагноз при многоформной экссудативной эритеме является самым сложным, так как многие годы это заболевание считали начальным проявлением ССД/ТЭН. При мультиформной экссудативной эритеме наблюдаются поражение слизистой оболочки и образование волдырей на коже с отслойкой эпидермиса <10% ППТ. Однако, в отличие от ССД, поражения кожи при мультиформной экссудативной эритеме состоят из типичных мишеней или приподнятых атипичных мишеней, преимущественно локализованных на конечностях. Отличием мультиформной экссудативной эритемы от ССД/ТЭН является триггерный фактор, обусловливающий возникновение патологии: мультиформная экссудативная эритема в основном связана с реактивацией вируса простого герпеса и редко с ЛС; ССД/ТЭН обычно вызывается ЛС, редко инфекцией [80, 81].

Рис. 10. Дифференциальный диагноз лекарственных реакций с буллезными кожными проявлениями. DS — диагноз

Пузырчатка обыкновенная обычно начинается с болезненных изъязвлений слизистой оболочки, особенно ротовой полости. Эти язвы существуют длительное время, некоторые язвы могут исчезнуть, но новые поражения продолжают появляться. В дальнейшем у пациентов в течение следующих недель или месяцев (в среднем период отсрочки 4 мес) развиваются поражения кожи, не вызывающие зуда [82].

Поражение кожи на­чинается с появления единичных пузырей. Со временем количество их увеличивается. Пузыри располагаются на неизмененном, реже эритема­тозном фоне; имеют не­большие размеры, напряженную покрышку и се­розное содержимое. Их существование скоротечно. Через несколько дней они подсыхают в желто­ватые корки, при отпаде­нии которых выявляются гиперемированные пятна, вскоре проходящие, или при разрыве покрышки обнажаются ярко-красные эрозии, отделяю­щие густой экссудат. Эта начальная фаза может продолжаться от 2–3 нед до нескольких месяцев или даже лет. Затем наступает генерализация процесса, отличающаяся быстрым распространением высыпаний по кожному покро­ву. Покрышки пузырей даже при лег­кой травме разрываются, что приводит к образованию эрозий. Характерными особенностями эрозий при пузырчатке являются их тенденция к периферическому росту и отсутствие эпителизации. Субъективно отмечаются сильная болезненность в области эрозивных поверхностей и легкий зуд, который может предшествовать по­явлению пузырей.

Важным клиническим признаком вульгарной пузырчатки, как и других форм истинной пузырчатки, является положительный симптом Николь­ского. Генерализация кожных высыпаний сопровождается ухудшением общего состояния больных: появляются слабость, недомогание, снижение аппети­та, бессонница, лихорадка до 38–39 °С, диарея, отеки, особенно нижних конечностей. Без лечения больные погибают от вторичных инфекций или кахексии [83].

При мукозном мембранозном пемфигоиде поражаются слизистые оболочки, выстланные многослойным эпителием (слизистые оболочки полости рта, носа, гортани, пищевода, половых органов, анального отверстия и конъюнктивы) и/или кожи [84]. Поражения полости рта схожи с таковыми при пузырчатке обыкновенной и включают образование пузырей различного размера, начиная от мельчайших пузырьков, напоминающих красные эритематозные участки, до более крупных пузырьков (пузыри <5 мм в диаметре) и булл (пузыри >5 мм в диаметре) [85]. Первыми чаще всего вовлекаются мягкое нёбо, внутренняя поверхность щек и губ, в дальнейшем наиболее часто — десны. Поражение десен характеризуется десквамативным гингивитом, который сопровождается сухостью, десквамацией и буллами и оставляет эритематозную полосу вдоль зубов. Образующиеся пузыри могут лопаться, оставляя в дальнейшем долго заживающие язвы [87]. Поражения кожи встречаются редко и возникают после проявлений на слизистой оболочке; чаще включают голову, шею и верхнюю часть тела [88]. Кожные проявления представляют собой полиморфные буллы, эрозии, папулы и лихеноидные поражения [89]. Внекожные проявления часто затрагивают дыхательную систему с клиническими и патологическими особенностями облитерирующего бронхиолита [90].

Буллезный пемфигоид — наиболее частое аутоиммунное буллезное заболевание, поражающее в основном людей пожилого возраста [91]. Кожные проявления буллезного пемфигоида полиморфны. Заболевание обычно начинается с небуллезной, зудящей фазы, которая может сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев и иногда остается единственным признаком буллезного пемфигоида [92]. Во время этой фазы появляются высыпания по типу крапивницы или экзематозные бляшки [93]. Классические проявления буллезного пемфигоида клинически характеризуются напряженными, серозными или геморрагическими буллами диаметром 1–3 см, которые появляются на эритематозной или внешне нормальной коже. Почти у всех пациентов наблюдается сильный зуд. Заболевание имеет симметричное распределение; наиболее часто поражения локализуются в нижней части живота, сгибательных поверхностях конечностей, паху и подмышечных впадинах. Волдыри превращаются в эрозированные и покрытые коркой участки, а затем заживают без шрамов. Иногда могут быть видны поствоспалительные изменения (милия, гипер- или гипопигментация). Буллезный пемфигоид поражает слизистую оболочку у 10–25% пациентов. Слизистая оболочка полости рта поражается чаще, чем конъюнктива, нос, глотка, пищевод и аногенитальная область. Течение обычно хроническое, со спонтанными обострениями и ремиссиями, с заживлением в течение нескольких лет. Поражения кожи или слизистых оболочек обычно не представляют угрозы для жизни [94].

Паранеопластическая пузырчатка — разновидность пузырчатки, которая характеризуется образованием пузырей на слизистых оболочках, но при этом не затрагивает кожу. Это опасное для жизни заболевание, связанное с основным злокачественным новообразованием, чаще всего лимфопролиферативного происхождения. Самым ранним и наиболее устойчивым признаком является болезненный, тяжелый, хронический и часто стойкий стоматит [95].