13.1. Глюкокортикоиды и внутривенные иммуноглобулины
Эффективность применения глюкокортикоидов (ГК) в качестве монотерапии при лечении пациентов с ТЭН не определена. Более ранние исследования свидетельствуют о том, что использование ГК связано с увеличением частоты инфекционных осложнений, продолжительности пребывания в больнице и смертности [181, 182]. В результате метаанализа 11 исследований сравнения применения ГК с поддерживающей терапией был обнаружен положительный, хотя и статистически незначимый результат эффекта терапии [относительный риск (ОР) 0,54; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,29–1,01] [183, 184].
При изучении пульс-терапии ГК, когда 12 пациентов получали 100 мг (или 1,5 мг/кг) внутривенного дексаметазона в течение 3 дней, выявлено снижение смертности по сравнению с прогнозом по SCORTEN. В данном случае, в отличие от наблюдений в других исследованиях с применением ГК, введение стероидов на ранней стадии в высоких дозах и в течение коротких периодов времени позволило уменьшить (или исключить вовсе) негативное воздействие ГК на заживление ран и развитие инфекции [185]. Есть данные о 8 пациентах с ССД/ТЭН, получавших 1000 мг внутривенного метилпреднизолона в течение 3 последовательных дней, за которыми следовал либо сужающийся курс перорального преднизолона, либо еще 2 дня половинной дозы внутривенного метилпреднизолона. Ни один пациент не умер, несмотря на прогнозируемую SCORTEN смертность [183].
Несмотря на эти многообещающие результаты, другие исследования не показали улучшения выживаемости при использовании ГК в моноварианте [3, 27].
Роль внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) также была спорной, и, по-видимому, нет никаких преимуществ в отношении смертности, связанных с монотерапией [79, 186–188].
В крупнейшем ретроспективном исследовании в этой области (EuroSCAR, Европейское исследование тяжелых кожных неблагоприятных реакций) ВВИГ не снижали смертность по сравнению с поддерживающей терапией без них [189]. Однако имеются данные [190], что высокие дозы ВВИГ (<2 г/кг) оказывают положительный эффект в снижении смертности от ССД/ТЭН.
В другом исследовании Tsai и соавт. [191] проанализировали результаты ряда вариантов лечения — провели метаанализ 67 исследований с участием 2079 пациентов. Авторы изучили смертность пациентов с наложением данных общей группы ССД/ТЭН и когорты только с проявлениями ТЭН с исключением исходов ССД, поскольку смертность при данном фенотипе обычно ниже [192]. Единственная терапия, которая показала статистически значимое улучшение исходов, — комбинация ВВИГ и ГК с показателем ОР 0,53 (95% ДИ 0,31–0,93).