6.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром аппендиците
Э. Г. Цветков
Определение
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Это заболевание может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.
Код по МКБ-10
Этиология и патогенез
Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете кишечника (кишечной палочкой, энтерококком, стафилококком, стрептококком и др.). Однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания — сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза.
В развитии острого аппендицита участвуют транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования червеобразного отростка и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного или гематогенного инфицирования. Энтерогенная инфекция червеобразного отростка возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия его слизистой оболочки, что может быть обусловлено нарушением регионарного кровообращения, повышением давления в его просвете, повреждением слизистой оболочки и, возможно, другими, еще не выясненными причинами.
Классификация
Практическая необходимость классификации острого аппендицита обусловлена существенными различиями содержания оперативного вмешательства и исходов лечения в зависимости от характера патологических изменений в червеобразном отростке и прилежащих органах.
В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:
- острый аппендицит с типичной клинической картиной;
- острый аппендицит с атипичной клинической картиной:
- с дизурическими расстройствами;
- симптомами гинекологических заболеваний;
- симптомами заболеваний желчевыводящих путей;
- диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций;
- признаками тяжелой гнойной интоксикации;
- гиперпирексией.
По характеру морфологических изменений в стенке червеобразного отростка острый аппендицит подразделяется:
- на простой (поверхностный, катаральный);
- флегмонозный;
- гангренозный;
- перфоративный.
По распространенности патологического процесса острый аппендицит делится:
- на неосложненный;
- осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным или межкишечным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной и др.).
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Клиническая картина
Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3–5 ч) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли могут развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывают жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.
Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, у пожилых и истощенных больных.
Дифференциальная диагностика
В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать от заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острого панкреатита, острого энтероколита, острой кишечной непроходимости, заболеваний женской половой сферы, почечной колики справа.
Советы позвонившему
- Больной должен принять удобную для него позу.
- Не давать больному есть и пить.
- Запретить больному принимать обезболивающие лекарственные средства.
- Измерить температуру тела больного.
- Не оставлять больного без присмотра.
Действия на вызове
Обязательные вопросы
1. В каком месте живота ощущается боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли и сколько времени продолжаются?
2. Была ли рвота?
3. Повышалась ли температура тела?
4. Изменился ли характер стула?
Диагностические мероприятия (D, 4)
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхания, кровообращения.
- Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых оболочек (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания.
- Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).
- Пальпация живота: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области — кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.
- Выявление симптомов острого аппендицита.
- Симптом Кохера — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
- Симптом Бартоломье–Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного лежа на левом боку.
- Симптом Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
- Симптом Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
- Симптом Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.
- Симптом Щеткина–Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
- Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
- Наличие ассоциированных симптомов: вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, кратковременная диарея, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.