4.1. Розацеа: этиология, патогенез
Розацеа — распространенное неинфекционное хроническое воспалительное заболевание кожи лица, в основе развития которого преобладают ангионевроз, иммунные нарушения, характеризующееся развитием эритемы, телеангиэктазий, папул, пустул, а в ряде случаев поражением глаз, формированием фимы. Показатели заболеваемости розацеа варьируют в широких пределах: так, встречаемость данного заболевания в Европе и США варьирует от 1 до 20%. Согласно результатам исследования RISE (2015), распространенность розацеа в России составляет 5%. Наиболее часто розацеа диагностируется среди лиц с I и II фототипом, преимущественно североевропейского и кельтского происхождения, значительно реже — у афроамериканцев и азиатов, что может указывать на генетический фактор, обусловливающий развитие данного заболевания. Об этом свидетельствует и тот факт, что большинство афроамериканцев, страдающих розацеа, имеют предка североевропейского происхождения. На частоту заболевания влияют и гендерные различия: соотношение женщин и мужчин, больных розацеа, составляет 1,5–2,0:1,0.
Доказана генетическая составляющая, при этом риск развития повышается более чем в 4 раза, если диагностирована розацеа у лиц первой степени родства. Генетический анализ демонстрирует потенциальную значимость полиморфизма в гене S-трансферазы глутатиона (GST), где обнаружены нуклеотидные генотипы GSTT1 и GSTM1. Поскольку GST кодирует фермент, необходимый для каталитического восстановления активных форм кислорода, полиморфизм в GST может приводить к выраженному окислительному стрессу и влиять на патогенез розацеа. Также у пациентов с розацеа была обнаружена генетическая предрасположенность к переносу полиморфного варианта rs3733631 в генах рецептора тахикинина TACR3, который близко располагается к локусу гена TLR2 при 4q25. Поэтому разумно предположить, что полиморфизм в TACR3 может быть вовлечен в развитие розацеа путем повышения экспрессии TLR2. Были выявлены три основных аллеля главного комплекса гистосовместимости 2-го класса: HLA-DRB1, HLA-DQB1 и HLA-DQA1, которые связаны с розацеа. Анализ транскриптомных профилей наряду с количественным методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией показал, что клинические подтипы розацеа имеют определенные профили генов, которые отличаются от здоровой кожи.
Кожа у пациентов с розацеа — своеобразный «проводник», реагирующий на провоцирующие факторы, которые обычно не вызывают развития иммунологической и/или воспалительной реакции у людей без розацеа. Основными триггерными факторами при розацеа являются УФ-облучение; высокая или низкая температура, метеоусловия (влажность, ветер); острая и горячая пища; алкоголь; эмоциональные стрессы; физическое перенапряжение; ряд средств ухода за кожей, содержащих этанол, циннамальдегид.
Ключевыми факторами в развитии дерматоза являются генетически детерминированное нарушение нейрососудистой регуляции и повышенная иммунная реактивность кожи. Под воздействием различных экзогенных (УФ-А/УФ-B, высокие или низкие температуры, этанол, формалин, капсаицин и др.) и эндогенных [антигены Demodex (D. folliculorum/D. brevis) и B. oleronius, нейропептиды] триггерных факторов у пациентов с определенной генетической предрасположенностью происходит активация системы врожденного (кателицидин-калликреиновая система, Толл-подобные рецепторы) и адаптивного (Т-клеточное звено) иммунитета. Дальнейшее развитие воспаления связано с секрецией клетками дермы (кератиноцитами, лейкоцитами, гистиоцитами, тучными клетками) воспалительных протеаз [матричные металлопротеиназы (ММР), калликреинкиназы], антимикробных пептидов (α-, β-дефенсины и кателицидин LL-37), активных форм кислорода, окиси азота (NO), цитокинов и хемокинов. Данные эффекторы изменяют структуру сосудов, дегенерируют коллаген, вызывают лимфогистологическую инфильтрацию, в результате чего нарушаются архитектура межклеточного матрикса, неоангиогенез, нейрососудистая регуляция и развивается воспаление.
На данный момент известно, что в основе инициации клинических признаков розацеа лежит стимуляция определенных чувствительных к триггерным факторам рецепторов. Разнообразие подобных рецепторов, вовлеченных в патологический процесс, может объяснять наличие уникального профиля триггерных факторов у конкретного пациента. Таким образом, патофизиологические пути развития воспалительного процесса, а следовательно, различные фенотипические проявления розацеа, могут отличаться у пациентов в зависимости от индивидуальной активности данных рецепторов. К основным рецепторам, участвующим в патогенезе розацеа, относятся: (TLR) 2 (толл-подобный рецептор 2), (NOD) — подобный рецептор NALP3 и несколько типов рецепторов (TRP)-каналов (Transient Receptor Potential channels). TLR2 представляет собой компонент врожденного иммунитета, экспрессируется на клеточной мембране кератиноцитов, макрофагов, тучных клеток и реагирует на патогенные внеклеточные молекулярные структуры или повреждения (например, бактериальные липопротеины, ультрафиолетовый свет). NALP3 (цитозольный белок, NOD-подобный рецептор семейства NALP) представляет собой внутриклеточный аналог TLR2, который находится в цитоплазме клеток, таких как макрофаги, кератиноциты, и реагирует на повреждение, опасность и внутриклеточный стресс (например, увеличение уровня аденозинтрифосфата в клетке). Этот рецептор также является неотъемлемым элементом комплекса IL-1β и участвует в активации воспаления. TRP-ванилоидные рецепторы (TRPV) 1-4 и TRP-анкирин (TRPA) 1, экспрессируются клетками нервной системы, кератиноцитами, иммунными клетками, реагируют на термические, химические или механические раздражители.