5.1. Классификация по способу введения лечебного аллергена
При разных режимах, схемах и способах введения аллергенов удается достигнуть преимущественного воздействия на разные составляющие механизма АСИТ. Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными — они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата. Препараты лечебных аллергенов выпускаются в разных лекарственных формах и в зависимости от формы выпуска подразделяются на инъекционные и неинъекционные лечебные аллергены, соответственно, выделяют следующие способы введения препарата:
Инъекционные:
- подкожная иммунотерапия (ПКИТ);
- интралимфатическая;
- интраэпителиальная (внутрикожная) иммунотерапия.
Неинъекционные:
- сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ);
- пероральная (оральная иммунотерапия);
- эпикутанная;
- интраназальная;
- эндобронхиальная.
Существует множество схем проведения АСИТ. Любая схема лечения для достижения оптимальных результатов подразумевает введение в организм определенной дозы аллергена. Дозы вводимого аллергена значительно варьируют в зависимости от схемы лечения, при парентеральном введении суммарные дозы аллергена меньше, чем при сублингвальном, но при любой схеме АСИТ аллерген вводят в организм в дозе, многократно превышающей естественную его экспозицию. При СЛИТ количество получаемого аллергена зависит от формы выпуска препарата. Для таблеток — это фиксированная доза (так как они неделимые), а при использовании препаратов в виде капель становится возможным индивидуальный подбор, исходя из чувствительности, но одновременно повышается риск неправильного введения, нарушения техники терапии [1].
Инъекционные способы проведения аллерген-специфической иммунотерапии
Подкожная иммунотерапия (ПКИТ) — один из самых распространенных и эффективных способов АСИТ, когда аллерген вводится подкожно в область верхней трети плеча. Длительное время подкожное введение аллергена являлось доминирующим методом АСИТ, классическая и ускоренная схемы терапии с успехом применяются и в настоящее время. Интралимфатический — аллерген вводится внутрилимфатически, в настоящее время активно изучается. Внутрикожная иммунотерапия — аллерген вводится внутрикожно, применяется редко, изучается.
Неинъекционные способы проведения аллерген-специфической иммунотерапии
Сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ) — при этом способе лечения аллерген рассасывается и удерживается под языком в течение 1–2 мин и затем проглатывается или выплевывается. За последние годы сублингвальный метод аллерген-специфической иммунотерапии стал преобладающим методом терапии аллергенами, так как доказал свою эффективность и высокий уровень безопасности. Пероральная иммунотерапия (оральная иммунотерапия) предусматривает одномоментное проглатывание аллергена в каплях, таблетках или капсулах.
Считается, что скорость растворения таблетки влияет на проникновение аллергена и захват иммунными клетками. Высвобождение аллергена из лиофилизата происходит в 15 раз быстрее, и, вероятно, подобное свойство позволило уменьшить количество аллергена в лиофилизированных таблетках при сохранении высокой эффективности. Согласно технологии Zydis высвобождение 100% аллергена происходит за 15 с. Быстрорастворимые лиофилизированные СЛИТ-таблетки компании ALK обеспечивают удобный для пациентов прием препарата [24, 25].
Эпикутанная иммунотерапия предусматривает накожное нанесение аллергена, как правило, с помощью закрепляемых на коже пластырей. В настоящее время активно изучается. Интраназальный и эндобронхиальный способы АСИТ — при этих методах водная или порошкообразная форма аллергена вводится в нос или бронхи при помощи пипетки или специального устройства. В позиционных документах ВОЗ, EAACI и Европейского общества детской аллергии и клинической иммунологии (ESPACI) эндобронхиальная иммунотерапия не рекомендована, так как ее эффективность недостаточно документирована и существует риск развития тяжелых побочных эффектов. В связи с этим в настоящее время оба способа почти не используются.
Таким образом, наиболее распространенными способами проведения АСИТ являются ПКИТ и СЛИТ. Эффективность как ПКИТ, так и СЛИТ, подтверждена не только большим количеством плацебо, контролируемых многоцентровых клинических исследований, но и многолетней врачебной практикой, что позволило АСИТ занять достойное место в терапии аллергических заболеваний.