Основная нагрузка по венозному оттоку из нижних конечностей приходится на глубокие вены (до 85% объема) [129, 138]. Глубокие вены нижних конечностей расположены в субфасциальных межмышечных пространствах и сопровождают одноименные артерии.
По поверхностным венам преимущественно осуществляется отток крови от кожи и подкожной клетчатки (до 15%) [46, 129]. Однако существует мнение, что поверхностные вены выполняют не столько роль путей оттока, сколько обходных шунтов при наличии гипертензии в определенных зонах основных путей оттока [207]. Вены поверхностной системы располагаются в фасциальном футляре над собственной и под подкожной фасциями. Представлены магистральными стволами — большой и малой подкожными венами и их притоками.
Функциональное единство поверхностных и глубоких вен осуществляется системой перфорантных и коммуникантных вен. В зарубежной литературе перфорантными венами считаются сосуды, перфорирующие фасцию и объединяющие систему поверхностных и глубоких вен и осуществляющие кровоток по направлению к глубоким венам. А коммуникантными венами — сосуды, объединяющие систему только поверхностных или только глубоких вен [201, 382, 419]. В отечественной литературе эти термины часто считаются синонимами, так как, проходя из подножной клетчатки от ветвей поверхностной системы к глубоким магистралям, они перфорируют собственную фасцию [15, 31, 49, 119, 138].
Общее количество ПВ на нижней конечности достигает 150–180 [458], а по некоторым данным, более 200 [201]. В норме это сосуды небольшого диаметра, 1–2 мм; диаметр ˃3 мм, как правило, ассоциируется с их несостоятельностью. Все коммуникантные вены разделены на прямые и непрямые [225]. Прямые — напрямую связаны с магистральными стволами глубоких вен, непрямые — с внутримышечными венами. Большинство ПВ расположено вдоль осей «силовых» линий [128]. В структурной организации ПВ выделяют несколько сегментов: сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет; сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены [128].
В практической хирургии среди всех перфорантных вен нижних конечностей наиболее значимыми считаются ПВ, локализующиеся на медиальной поверхности голени и нижней трети бедра [225].
Одно из первых описаний анатомии ПВ голени было сделано Р. Линтоном [360]. По его данным, на медиальной поверхности голени может находиться от 5 до 7 ПВ, при этом наиболее постоянными и часто встречаемыми были коммуниканты нижней трети голени — от 3 до 4. И.А. Костромов описывает от 5 до 9 ПВ на медиальной поверхности голени [94]. К.А. Григорович сообщает, что на внутренней поверхности голени может встречаться от 9 до 17 ПВ, включая ПВ малого диаметра [94]. По данным G. Mozes, медиальная поверхность голени может содержать до 5 ПВ, локализующихся на участке: 7–9 см; 10–12 см; 18–22 см; 23–27 см; 28–32 см от медиальной лодыжки. Но обычно встречалось 3 ПВ — 87,5% наблюдений [379]. С.А. Сушков сообщает, что на медиальной поверхности голени может находиться от 2 до 7 ПВ, при этом они локализуются неравномерно, но наиболее часто в дистальной части голени [26]. Автор сообщает, что все ПВ впадали в заднебольшеберцовые вены (ЗББВ) и в большинстве случаев в медиальный ствол. R. Linton и M. Thomson также указывают, что все ПВ медиальной поверхности голени впадают в ЗББВ [360]. В то же время в литературе есть сообщение, что ПВ медиальной поверхности проксимальной части голени впадают в малоберцовые вены (МБВ) [106, 168]. А.С. Лебедев сообщает, что часть ПВ дистальной части медиальной поверхности голени может впадать в МБВ. Автор выделяет два варианта анатомии этих сосудов: впадающие непосредственно в МБВ; впадающие в соединительную ветвь между ЗББВ и МБВ в дистальной части голени [106].
Патологическое воздействие ПВ при ХЗВ в значительной степени обусловлено топографией. В целом считается, что чем дальше от области колена, тем более ПВ патогенные [195, 340]. ПВ медиальной поверхности проксимальной части голени обуславливают только косметический эффект, ПВ дистальной части медиальной поверхности голени являются самыми агрессивными в отношении трофических изменений, так не имеют мышечной поддержки [204, 225, 296]. Классические описания анатомии области медиальной лодыжки содержат сведения о трех ПВ — Коккетт III, II, I, названных в честь ученого, их описавшего и показавшего их клиническую значимость [296]. При этом только две первых располагаются в дистальной части голени, а третья топографически относится уже к ПВ стопы. Ю.В. Белов так описывает локализацию ПВ Коккетт III и II: нижняя коммуникантная вена находится на четыре поперечных пальца выше нижнего края медиальной лодыжки, верхняя — на столько же выше предыдущей [15]. Автор указывает, что коммуникантные вены соединены между собой и с БПВ тонкой венозной аркадой, основная часть которой впадает в БПВ на уровне колена, а сами ПВ впадают в ЗББВ. Семеняго С.А. и Жданович В.Н. считают, что в дистальной части медиальной поверхности голени 3 ПВ. Их локализация: 6–7 см; 13 см; 18 см [168]. M. Thomson указывает, что ПВ в данной области может быть больше — до 5, но наиболее часто 2 [443]. Есть сообщение, что в данной области может быть до 6 ПВ [168].
Интересно, что К. Жийо считает, что ПВ медиальной поверхности голени способны самостоятельно поддерживать трофические расстройства даже после полного стриппинга БПВ [340]. Кроме того, ПВ, по образному выражению, бросают вызов хирургу из-за частого несоответствия между видимым варикозом и уровнем прободения фасции. С.А. Сушков отмечает, что место впадения ПВ в ЗББВ не совпадает с прободением фасции, так как на субфасциальном участке ПВ идут под углом [26]. П.Г. Швальб считает, что эта особенность имеет клиническое значение: во-первых, потому, что ЗББВ являются основным путем оттока на голени; во-вторых, впадение ПВ в ЗББВ под острым углом при несостоятельности будет способствовать передаче более высокого венозного кровотока в систему поверхностных вен и микроциркуляции [227].