7.1. ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
Раздел диагностики — один из самых важных и сложных в наследственной патологии. Сложность обусловлена тем, что наследственных болезней очень много, клиническая картина каждой формы разнообразна, имеется много сходных симптомов при разных болезнях. Даже в пределах каждой специальности наследственные заболевания многочисленны и многообразны: в неврологии — свыше 300 наследственных болезней, в дерматологии — свыше 250, в офтальмологии — свыше 250. К тому же большинство форм наследственных болезней встречается крайне редко (1 на 100 000 и реже), и врач в своей практике мало или совсем не встречает таких пациентов. Врачу не под силу владеть всем запасом знаний, необходимых для диагностики редких наследственных болезней, даже в рамках его специальности. Следовательно, он должен знать общие принципы диагностики наследственных болезней. Они позволят ему заподозрить наследственную болезнь у пациента и провести «прицельное» обследование.
Диагностика наследственных болезней основывается на данных врачебного осмотра и обследования, генеалогического анализа, параклинических и лабораторно-генетических методов. Ход постановки диагноза наследственной болезни должен быть, по меньшей мере, двухэтапным: общее клиническое обследование в соответствии с характером клинической картины (анамнез, осмотр, врачебные методы, лабораторные анализы, инструментальные исследования); при подозрении на конкретную наследственную болезнь необходимо провести специализированное дифференциально-диагностическое обследование вместе с врачом-генетиком с использованием диагностических атласов, компьютерных диагностических программ, лабораторно-генетических методов.
С генетической точки зрения при общем клиническом обследовании больного диагностика должна завершиться одним из трех заключений: четко поставлен диагноз ненаследственного заболевания (острая пневмония, дизентерия, конъюнктивит, экзема и т.д.); четко поставлен диагноз наследственной болезни (болезнь Дауна, полипозный рак толстой кишки, нейрофиброматоз, ахондроплазия, хорея Гентингтона и т.д.); имеется подозрение, что основная или сопутствующая болезнь является наследственной.
Диагностика наследственных болезней не всегда «прямолинейна». Кажущиеся на первый взгляд ненаследственные заболевания могут быть осложнением или проявлением скрытой наследственной патологии. Например, пиелонефрит часто возникает у больных с наследственными врожденными аномалиями мочевой системы; нарушение сердечного ритма может быть проявлением наследственного синдрома Элерса-Данло; хроническая пневмония часто является проявлением муковисцидоза.
Наряду с оценкой общих особенностей клинических проявлений наследственных болезней (см. гл. 6), необходимо придерживаться следующей схемы обследования, чтобы не пропустить наследственное заболевание.
- Существенным признаком, указывающим на наследственную патологию, является нарушение течения беременности и пренатального развития плода. Признаками наследственных болезней у плода могут быть: малои многоводие, малая подвижность плода, симптомы прерывания беременности. Особенно надо обращать внимание на пренатальную гипоплазию (синдром внутриутробной задержки развития плода), т.е. несоответствие размеров и массы плода или новорожденного гестационному сроку. Для некоторых наследственных болезней характерно избыточное развитие в пренатальном периоде (внутриутробная макросомия). Разумеется, все выше перечисленные признаки не обязательно встречаются при наследственной патологии. Подробная беседа с женщиной о протекании и «событиях» беременности позволяет правильно использовать информацию.
- Наиболее очевидные признаки наследственной патологии — врожденные пороки развития. Полный осмотр больного дает возможность выявить врожденный порок развития. Он может быть изолированным (в одном органе), системным (в пределах одной системы органов) и множественным (в органах двух и более систем).
- Важным элементом обследования больного с клинико-генетической точки зрения является антропометрия. Нарушения роста скелета, диспропорциональность развития отдельных частей скелета являются специфическими признаками наследственных болезней. Для диагностики наследственных болезней полезными оказываются следующие антропометрические сведения: рост, масса тела, телосложение, длина конечностей и их частей, окружность груди и черепа, соотношение сагиттального и латерального размеров черепа. Антропологические показатели пациента сравниваются с контрольными данными. Если они «выходят» за пределы допустимых вариаций, то они являются диагностическими признаками.
- При осмотре пациентов наряду с выявлением врожденных пороков развития и проведением антропометрии необходимо обращать внимание на микроаномалии развития, или врожденные морфогенетические варианты. Они являются неспецифическими признаками эмбрионального дисморфогенеза.
Для дифференциальной диагностики наследственных болезней необходимо распознавать следующие наиболее распространенные признаки преи постнатального дисморфогенеза.
- Кожа: ангиомы, телеангиэктазии, пигментные пятна, веснушки темные (более 20), депигментация, гипертрихоз, гирсутизм, липомы, фибромы, венозная сеть, келоидные рубцы, ихтиоз, повышенная растяжимость, нарушение потоотделения.
- Ногти: широкие, короткие, вогнутые; дистрофия, гипоплазия, аплазия.
- Волосы: сухие, редкие, шерстистые; алопеция (тотальная, гнездная), седая прядь надо лбом, «мыс вдовы», низкий рост волос на лбу и/или на шее.
- Подкожная жировая клетчатка: избыточное отложение, уменьшенное количество, липомы.
- Мышцы: гипертрофия, гипотрофия, аплазия.
- Череп: микроцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, костные выступы или дефекты, выступающий лоб, плоский затылок.
- Ушные раковины: микротия, макротия, деформированные, низкопосаженные, отклоненные назад, оттопыренные, завитки со сглаженным упрощенным рисунком, предушные фистулы, предушные папилломы.
- Область глаз и глаза: эпикант, страбизм (косоглазие), монголоидный разрез, антимонголоидный разрез, гипертелоризм, гипотелоризм, телекант, колобома радужки, двойной или тройной ряд ресниц, миопия, гиперметропия, птоз, блефарофимоз, короткая глазная щель, гетерохромия радужек, синофриз, микрофтальм, экзофтальм, голубые склеры.
- Лицо: плоское, круглое, треугольное, вытянутое, с грубыми чертами.
- Нос: седловидная переносица, широкая плоская переносица, короткий нос, открытые вперед ноздри, плоские крылья носа, клювовидный нос.
- Губы и рот: фильтр (длинный, короткий, плоский, глубокий), губы (тонкие, толстые); макростомия, микростомия, короткая уздечка языка, множественные уздечки губ, микроглоссия, макроглоссия.
- Челюсти: прогения, ретрогения, микрои макрогения, микрои макрогнатия, диастема (верхняя, нижняя).
- Зубы: гипоплазия эмали, неправильная форма, неправильное расположение, врожденный избыток зубов, врожденное отсутствие одного или нескольких зубов.
- Нёбо: плоское, высокое, арковидное, готическое; расщепление язычка.
- Шея: короткая и длинная, кривошея, низкая линия роста волос, крыловидные складки.
- Грудная клетка и позвоночник: долихостеномелия, воронкообразная, килевидная, дополнительные соски, гипертелоризм сосков, сколиоз, кифоз, лордоз, пиломидальная ямка.
- Конечности и сустав: укороченные или удлиненные, Х- или О-образные, переразгибание суставов, полидактилия, олигодактилия, брахидактилия, арахнодактилия, клинодактилия, камптодактилия, синдактилия, широкий первый палец, гипоплазия первого пальца, укорочение отдельных пальцев, поперечная ладонная складка, одна складка на пятом пальце, плоскостопие, косолапость, полая стопа, конская стопа.
- Мочеполовая система: крипторхизм, гипоспадия, шалевидная мошонка, увеличенный клитор.