3.1. Общие принципы лечения
Существует большое количество работ по лечению шизофрении в детско-подростковом возрасте, однако данный вопрос все еще остается недостаточно изученным. Несмотря на множество методов и подходов, основной является биологическая терапия, которая прежде всего ориентируется на синдром. Выбор терапевтических методов при шизофрении в детско-подростковом возрасте связан прежде всего с конкретным возрастным периодом и индивидуальными особенностями ребенка, которые определяют чувствительность организма к лечебному воздействию и его переносимость, в результате чего может быть изменена тактика антипсихотической терапии на разных этапах ведения пациента. Всегда следует учитывать, что чем младше ребенок, тем более ограничены возможности лекарственной терапии, так как не исключены парадоксальные реакции на те или иные средства, особенно на транквилизаторы, возникновение побочных явлений и осложнений.
Основными условиями успеха терапии являются принцип мультимодальности в курации пациента, комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. В команду специалистов входят врачи-психиатры, педиатры, неврологи, окулисты, медицинские (клинические) психологи, педагоги-дефектологи, социальные работники.
Одной из важных составляющих в выборе лечебного маршрута ведения пациента является время возникновения психопатологических расстройств, которые в практике могут встречаться от 1,5 мес до нескольких лет, в связи с чем имеются различия в клинической картине, что помогает в дифференцированном подборе терапии.
Лечебно-реабилитационные усилия направлены на купирование позитивных симптомов болезни, а также смягчение и предупреждение развития негативной симптоматики, а именно уменьшение когнитивных нарушений, смягчение аутизма, формирование социального взаимодействия, стимуляцию развития функциональных систем, создание предпосылок к возможности обучения. В зависимости от ведущей причины поведенческих расстройств структура терапевтических мероприятий смещается в сторону либо преимущественно медикаментозной терапии, либо наращивания интенсивности реабилитационных мероприятий с применением коррекционной, педагогической, нейропсихологической и психотерапевтической помощи, входящей в единый лечебно-реабилитационный процесс.
Принципы терапии:
- персонализированный подход с учетом установленной или предполагаемой этиологии, всех звеньев патогенеза, клинических составляющих заболевания, наличия дополнительных по отношению к шизофрении коморбидных расстройств;
- комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения;
- «мультимодальность» с участием в команде специалистов: врачей-психиатров, врачей-педиатров, врачей-неврологов, медицинских психологов, логопедов, педагогов;
- партисипативность — подход, основанный на мотивированном активном участии как пациента, так и его родителей (или иных законных представителей) в лечебно-реабилитационном процессе.
Лечение пациентов с шизофренией в детско-подростковом возрасте проводится с учетом психопатологической структуры манифестного приступа, последующих приступов или обострения в рамках непрерывного течения, что определяет выбор антипсихотической терапии, а также с учетом особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдромов в процессе лечения, с чем может быть связано изменение схемы проводимой терапии, и присоединения других методов лечения. В выборе конкретного препарата важными являются индивидуальные особенности пациента, своевременная оценка клинической картины состояния, учет спектра фармакологических свойств антипсихотиков и возможности возникновения побочных эффектов. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматоневрологическим состоянием и возрастом больного. При назначении терапии учитываются все риски, что позволяет избежать полипрагмазии.
Эффективность проводимой терапии оценивается на основании редукции или смягчения продуктивной психопатологической симптоматики, а также замедления темпов нарастания негативных расстройств, что выражается в положительной динамике в состоянии больного. Значимыми показателями являются скорость развития положительной динамики состояния с наступлением или становлением терапевтической ремиссии и отсутствием нежелательных побочных явлений.
Основной группой психофармакологических средств, применяемых для лечения шизофрении в детско-подростковом возрасте, являются антипсихотики (нейролептики) (табл. 3.1, 3.2).
Антипсихотическое действие нейролептиков связывают преимущественно с блокадой D2-дофаминовых рецепторов и изменением дофаминергической нейротрансмиссии, что в свою очередь может вызвать экстрапирамидные расстройства и гиперпролактинемию. Развитие тех или иных клинических эффектов блокады D2-рецепторов зависит от воздействия на различные дофаминергические пути в ЦНС.
Угнетение нейротрансмиссии в мезолимбической системе ответственно за развитие собственно антипсихотического эффекта, в нигростриарной области — за экстрапирамидные побочные эффекты (нейролептический псевдопаркинсонизм), а в тубероинфундибулярной зоне — за нейроэндокринные нарушения, в том числе гиперпролактинемию. В мезокортикальных структурах у больных шизофренией наблюдается снижение дофаминергической активности. Антипсихотические препараты не одинаково связываются с D2-рецепторами в разных структурах мозга. Одни вещества обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигростриальной области и блокада D2-рецепторов не превышает 70%, то экстрапирамидные побочные эффекты (паркинсонизм, дистония, акатизия) либо не развиваются, либо выражены незначительно. Антипсихотики, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают экстрапирамидную симптоматику, поскольку холинергическая и дофаминергическая системы находятся в реципрокных отношениях и блокада мускариновых рецепторов I типа приводит к активизации дофаминергической передачи. На том же механизме действия основана способность центральных антихолинергических препаратов (тригексифенидил, бипериден) корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне (сульпирид, амисульприд). В клинике это может проявляться в виде дезингибирующего или активирующего эффекта. Атипичные антипсихотики могут также блокировать 5-НТ2-серотониновые рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных шизофренией, поскольку серотониновые рецепторы 2-го типа расположены преимущественно в коре головного мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергической передачи. Частичные агонисты дофаминовых рецепторов (арипипразол) нормализуют дофаминовую нейропередачу, уменьшая ее при гиперфункции D2-рецепторов и увеличивая — при гипофункции. В настоящее время имеются существенные возрастные ограничения при назначении нейролептиков. При выборе препарата следует руководствоваться современными научно обоснованными достижениями в области фармакологии в соответствии с законами РФ при лечении психических заболеваний.