Тема 20. Перитонит

Перитонит — воспалительное заболевание серозной оболочки брюшной полости (брюшины), чаще всего развивающееся вследствие деструктивно-некротического поражения либо травматического повреждения органов и тканей живота, которое в случае распространения процесса приводит к развитию абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности с высоким процентом летальности.

Брюшина (peritoneum) представляет собой оболочку мезенхимального происхождения, состоящую из различных типов соединительной ткани, мезотелиальных клеток, а также сосудов и нервов. Брюшина выстилает практически всю внутреннюю поверхность брюшной полости (как кожа покрывает все тело снаружи, так и брюшина изнутри покрывает брюшную полость), а также в той или иной степени внутренние органы. Та часть брюшины, которая выстилает стенки брюшной полости, называется париетальной, а та, которая покрывает стенки внутренних органов, — висцеральной (рис. 20.1). При переходе париетальной брюшины (со стенок брюшной полости) в висцеральную (на стенки внутренних органов), либо при переходе брюшины с одного органа на другой образуются связки, дупликатуры брюшины. По сути, это связующее звено между внутренним органом и стенкой брюшной полости, с помощью которого этот орган крепится к стенке брюшной полости. Эти связки имеют различные названия и функции в зависимости от их положения в брюшной полости и того органа, который они связывают с брюшной стенкой. Площадь брюшины у взрослых составляет 1,72–2,04 м², что соответствует площади кожного покрова. Брюшина не всегда полностью покрывает внутренние органы. Те органы брюшной полости, которые покрыты брюшиной со всех четырех сторон, имеют интраперитонеальное положение (как бы внутри брюшины, например тощая кишка). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, имеют мезоперитонеальное положение (восходящая и нисходящая ободочная кишка). А органы, имеющие покрытие брюшиной только с двух или одной стороны, имеют экстраперитонеальное (ретроперитонеальное) положение (ДПК) (рис. 20.2).

Рис. 20.1. Строение брюшины и перитонеальной полости

Рис. 20.2. Интраперитонеально и мезоперитонеально расположенные органы

Между париетальным и висцеральным листками брюшины имеется щелевидная перитонеальная полость, содержащая прозрачную серозную (перитонеальную) жидкость объемом 20–50 мл. Данная жидкость выполняет роль смазки, уменьшающей трение между органами и стенками брюшной полости. В брюшине дополнительно можно выделить серозную оболочку, состоящую из мезотелиальных клеток, и подсерозную основу, в свою очередь состоящую из четырех соединительнотканных слоев. Кровеносные и лимфатические сосуды находятся на уровне самого глубокого, четвертого, слоя, около 75 тыс. капилляров на 1 мм брюшины. Наличие такого большого количества капилляров в определенных (транссудирующих) участках брюшины позволяет тканевой жидкости проникать из крови в брюшную полость. К транссудирующим участкам относятся брюшина кишечника и маточных связок. В свою очередь тканевая жидкость (уже получившая название перитонеальной) долго не задерживается в брюшной полости и вновь попадает в кровеносное русло за счет так называемых насасывающих люков, которые располагаются на брюшине диафрагмы, слепой кишки и малого таза. Брюшина в сутки может всасывать до 70 л тканевой жидкости. В норме объем тканевой жидкости, которая пропотевает в перитонеальное пространство и всасывается из него в кровеносное русло, одинаков. В случаях, когда преобладает транссудация, в брюшной полости может скопиться значительное количество жидкости, эвакуация которой будет происходить в том числе и через систему воротной вены печени.

Саму перитонеальную полость анатомически разделяют на три этажа: верхний, средний и нижний, границами между которыми соответственно служат брыжейка поперечной ободочной кишки и вход в малый таз. В этих этажах дополнительно выделяют более-менее отграниченные от остальной брюшной полости пространства (например, подпеченочное пространство, преджелудочная сумка или правый боковой канал), которые образуются между брюшинными связками, внутренними органами и стенками брюшной полости. В данных областях (сумках, карманах, каналах и т.д.) будет накапливаться патологическая жидкость, например в случае попадания содержимого полых органов, внутрибрюшного кровотечения или нарушения процесса транссудации и всасывания перитонеальной жидкости (например, воспалительная экссудация). Хотя пространства перитонеальной полости и отграничены друг от друга, они тем не менее имеют сообщение, поэтому патологическая жидкость будет перетекать из одной области в другую (при движениях тела, под действием силы тяжести, при изменении внутрибрюшного давления и т.д.). В конечном счете большая часть патологической жидкости скопится только в четырех областях, к которым относятся подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства, правый боковой канал и малый таз. В связи с этим при оперативном лечении перитонита любой этиологии должна быть произведена ревизия данных областей и в случае необходимости их дренирование (рис. 20.3).

Рис. 20.3. Схема дренирования брюшной полости при распространенном перитоните

Брюшина имеет отчетливую барьерную функцию и выраженную пластическую способность. Через 1,5–2 ч после незначительного поверхностного повреждения листки брюшины полностью спаиваются, отграничивая область повреждения. Также брюшина обладает бактерицидной активностью за счет наличия антител и макрофагов в перитонеальной жидкости. Особую роль в защитной функции брюшины имеет большой сальник. Большой сальник — это орган, представляющий собой дупликатуру висцерального листка брюшины, образующуюся при переходе серозного покрова с желудка на поперечную ободочную кишку. По внешнему виду сальник напоминает фартук, который свисает с поперечной ободочной кишки вниз, доходя до области малого таза, и находится между передней брюшной стенкой и петлями тонкой кишки (см. рис. 20.1).

Сальник может перемещаться по брюшной полости и благодаря высокой пластической активности способен подпаиваться и обволакивать очаги воспаления и посторонние инородные тела, таким образом отграничивая их патологическое действие на остальные невовлеченные участки брюшины.