Тема 26. Повреждения магистральных сосудов

Исторический очерк

История медицины свидетельствует о том, что становление хирургии повреждений магистральных сосудов произошло в сражениях, локальных вооруженных конфликтах и мировых войнах.

Хирургия повреждений сосудов, в отличие от других направлений медицины, имеет четкую дату рождения. 15 июня 1759 г. «barber-surgeon» S. Hallowell впервые в мире осуществил ушивание боковой раны плечевой артерии по методу R. Lambert. После наложения двух лигатур S. Hallowell использовал стальную булавку и нитку, а операционный прием соответствовал методу оперативного лечения «заячьей губы» (рис. 26.1, 26.2).

Рис. 26.1. Шов артерии по методике Lambert–Hallowell, схема (историческая реконструкция)

Рис. 26.2. Шов артерии по методике Lambert–Hallowell (историческая реконструкция)

До конца XIX в. верхом мастерства при повреждениях магистральных сосудов была его перевязка на протяжении.

Начало XX в. ознаменовалось хорошим уровнем техники сосудистого шва, а сам сосудистый шов как альтернатива перевязке артерии уже не вызывал сомнений. Большую роль в этом сыграли российские хирурги А.А. Ясиновский, Н. Шульц, Н.В. Экк. Французский хирург А. Каррель в 1902 г. предложил и применил на практике технически эффективный циркулярный сосудистый шов (рис. 26.3, 26.4).

Рис. 26.3. Алексис Каррель (1873–1944)

Рис. 26.4. Техника циркулярного шва по Каррелю

Во время Второй мировой войны перевязка поврежденного сосуда в ране абсолютно преобладала над реконструктивно-восстановительными операциями. 50% случаев перевязанных магистральных артерий конечностей заканчивались ампутациями. К концу Второй мировой войны и M. DeBakey (рис. 26.5), и Б.В. Петровский (рис. 26.6) были убеждены в преимуществе реконструктивно-восстановительных операций на магистральных сосудах перед их перевязкой.

Рис. 26.5. M.E. DeBakey (1908–2008)

Рис. 26.6. Б.В. Петровский (1908–2004)

После Второй мировой войны началось бурное развитие реконструктивно-восстановительной хирургии сосудов. Появился комплект сосудистого инструментария (рис. 26.7), несколько размеров атравматических сосудистых нитей с иглами (рис. 26.8), сосудосшивающие аппараты (рис. 26.9, 26.10), синтетические протезы для различных локализаций (рис. 26.11), баллоны-катетеры Фогарти (рис. 26.12). Начали широко применять ультразвуковое допплерографическое исследование и ангиографию, в крупных городах СССР появились специализированные сердечно-сосудистые центры.

Рис. 26.7. Набор инструментов для операций на сосудах

Рис. 26.8. Микрошовный материал разного калибра

Рис. 26.9. Сосудосшивающий аппарат в коробке для хранения

Рис. 26.10. Техника сшивания сосудов аппаратом (а–г)

Рис. 26.11. Синтетический сосудистый протез

Рис. 26.12. Баллон-катетер Фогарти

Локальные вооруженные конфликты в Корее (1950–1953) и во Вьетнаме (1965–1973) интенсифицировали развитие хирургии повреждений сосудов. Внедрение ранних восстановительных методов лечения повреждений магистральных сосудов снизило частоту ампутаций до 10–13%.

Магистральные сосуды с точки зрения гистологии и нормальной физиологии — наиболее крупные артерии, в которых ритмически пульсирующий изменчивый кровоток становится более равномерным и плавным. В стенках таких сосудов мало гладкомышечных элементов и преобладают эластичные волокна. По своей практической значимости — это крупные экстраорганные артерии и экстраорганные вены, обеспечивающие кровоснабжение отдельных регионов организма.

Таким образом, учитывая функциональную значимость, повреждение магистральных сосудов представляет неблагоприятный прогностический фактор. Оперативное решение вопроса о восстановлении кровообращения по магистральным сосудам определяет исход для пострадавшего, поэтому сохранение магистрального кровотока — одна из основных задач хирургии.

В мирное время частота повреждений магистральных сосудов составляет 1,6–5,9% среди всех травм, а по опыту локальных вооруженных конфликтов — возрастает до 6,6–17,6% в общей структуре санитарных потерь. Эти повреждения входят в группу самых частых причин смерти пострадавших.

У взрослого населения сосуды нижних конечностей наиболее уязвимы и повреждения их достигают 80% от всех травм сосудов. У детей чаще повреждаются сосуды верхних конечностей (ранения стеклом и другими острыми предметами). Частота ампутаций при ранениях магистральных сосудов составляет 1–11%. Повреждения магистральных сосудов груди, живота, таза и шеи совместно составляют не более 10%.