1. Острые кровотечения из внутренних половых органов

1.1. Апоплексия яичника

Апоплексия яичника (АЯ) — спонтанное кровоизлияние в яичник в результате разрывов сосудов (фолликулярной или кисты желтого тела, граафова пузырька, стромы яичника), возникающее во время овуляции или во второй фазе менструального цикла, характеризующееся нарушением целостности тканей и внутрибрюшным кровотечением (рис. 1).

Рис. 1. Апоплексия яичника

Данная патология диагностируется у 0,5–2,5% гинекологических больных в возрастном диапазоне от 20 до 35 лет, а в структуре острых гинекологических заболеваний занимает третье место и составляет 17%.

Этиология. АЯ может возникнуть в результате эндогенных (воспалительные и спаечные процессы в малом тазу, сдавление сосудов с последующим нарушением питания, склерозированные и варикозно расширенные сосуды, аномальное расположение органов малого таза, длительный прием антикоагулянтов) и экзогенных (травма живота, влагалищное исследование, агрессивный половой акт, чрезмерные физические нагрузки, оперативное вмешательство, клизма) причин. Кроме того, разрыв может произойти во время сна и в состоянии покоя.

Патогенез. АЯ возникает вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, которым способствуют застойная гиперемия, варикозно расширенные и склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников. К АЯ может приводить также значительное увеличение уровня гонадотропных гормонов гипофиза во время овуляции и перед менструацией.

Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли вследствие нарастания внутриовариального давления, затем наступает разрыв ткани яичника.

Классификация. В зависимости от клинической картины выделяют формы:

• болевую или псевдоаппендикулярную, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры тела. Гемодинамические показатели не страдают. Внутрибрюшное кровотечение не развивается. При возникновении апоплексии правого яичника клиническая симптоматика напоминает клинику острого аппендицита;
• анемическую, при которой преобладают симптомы внутреннего кровотечения и анемии;
• смешанную, характеризующуюся сочетанием признаков первых двух форм.

В зависимости от выраженности патологических симптомов и величины кровопотери по трем степеням тяжести различают:

• легкую — кровопотеря 100–150 мл;
• среднюю — кровопотеря 150–500 мл;
• тяжелую — кровопотеря более 500 мл.

Клиника. Для болевой формы АЯ характерны следующие симптомы:

• острые боли внизу живота;
• тошнота, рвота;
• нормальная температура тела;
• отсутствуют признаки внутреннего кровотечения;
• живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах, там же определяются умеренно выраженные симптомы раздражения брюшины;
• при бимануальном исследовании: матка нормальных размеров, при ее смещении отмечается болезненность; яичник увеличенный, круглый, болезненный; своды влагалища глубокие.

Анемическая форма АЯ:

• острые боли внизу живота, иррадиирующие в задний проход, наружные половые органы, крестец, во второй половине или в середине менструального цикла;
• слабость, головокружение, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние;
• объективно: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение пульса при нормальной температуре, снижение артериального давления, напряжение и болезненность внизу живота, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости;
• при специальном гинекологическом исследовании: выраженный симптом «зрачка», нормальных размеров плотная матка, увеличение и резкая болезненность придатков матки на стороне поражения, нависание сводов влагалища, их резкая болезненность; болезненность при смещении шейки матки;
• в клиническом анализе крови — снижение количества эритроцитов, гемоглобина.

Диагностика. АЯ диагностируют на основании данных анамнеза, клинической картины, осмотра и результатов лабораторного исследования (гемоглобин <100 г/л, снижение гематокрита (20–25%), умеренный лейкоцитоз без выраженного сдвига нейтрофилов 9,5–15). В сомнительных случаях можно произвести кульдоцентез (рис. 2). При кульдоцентезе кровь не сворачивается, разделяется на две фракции: эритроциты и серозную жидкость.

Значительную информацию в диагностике дают ультразвуковое исследование (УЗИ) и лапароскопия.

УЗИ. Эхоскопическая картина АЯ оценивается с учетом фазы цикла и картины «поврежденного» и «неповрежденного» яичника. При апоплексии пораженный яичник нормальных размеров или незначительно увеличен, определяются жидкостные включения гипоэхогенной или неоднородной структуры. Яичник увеличен, как правило, за счет желтого тела. В норме его увеличение не превышает размер преовуляторного фолликула и не приводит к объемной

Рис. 2. Пункция заднего свода влагалища (кульдоцентез)

трансформации яичника. Кроме того, визуализируется нормальный фолликулярный аппарат яичника в виде жидкостных включений 4–8 мм в диаметре. При апоплексии в позадиматочном пространстве определяется жидкость. Ее количество пропорционально объему кровопотери (рис. 3).

Лапароскопия. В малом тазу визуализируется кровь, возможно, со сгустками; матка не увеличена в размерах, ее серозный покров розовый; в маточных трубах признаки хронического воспалительного процесса; поврежденный яичник нормальных размеров или увеличен, при разрыве кисты (фолликулярная, желтого тела) — багрового цвета; по краю яичника или кисты разрыв до 1,5 см, кровоточащий или прикрытый сгустками (рис. 4 и 5).