Особенности техники лапароскопических операций

После расстановки троакаров операционный стол переводят в положение Тренделенбурга 15–20°, начальная экспозиция достигается за счет перемещения петель кишечника в верхние отделы брюшной полости. В результате становятся доступны для ревизии органы малого таза.

Особенности лапароскопической хирургии обусловлены не только изменениями взаимоотношений органов вследствие карбоксиперитонеума, но и некоторыми отличиями картины, представленной на экране монитора, от той, что оператор видит при лапаротомии. Двухмерное представление анатомии, невозможность непосредственной пальпации структур и тканей определяют особенности восприятия хирургом операционной ситуации, а также технических аспектов выполняемого вмешательства. Кроме того, учитывая отсутствие непосредственного контакта хирургов с объектами воздействий, следует отметить высокую степень зависимости успеха операций от характеристик, надежности и качества применяемого оборудования.

Имея опыт работы с техникой с различными сроками эксплуатации, характеристиками и производителями, авторы берут на себя смелость с полной ответственностью отстаивать данное положение.

Разнообразие применяемых энергий для рассечения тканей и коагуляции (механическая, несколько видов электрической, ультразвуковой, аргоно-плазменной, лазерной и др. энергий и их сочетаний) обусловливает необходимость использования качественной аппаратуры проверенных производителей. Несмотря на то что физические характеристики различных приемов коагуляции и рассечения тканей выходят за рамки этой работы, мы ограничимся указанием на чрезвычайную важность понимания процессов, происходящих в тканях под воздействием определенных видов инструментов, и обещанием посвятить этому вопросу одну из глав готовящихся к изданию книг.

Завершая раздел о применяемом оборудовании, отмечаем возможность видеозаписи выполняемого вмешательства. В современных условиях это особенно важно, учитывая правовые аспекты работы хирургической бригады. Кроме этого, видеозапись операции с согласия пациента может быть использована в демонстрационных целях для обучения гинекологов и врачей других специальностей. Иллюстрации, представленные в данной брошюре, были зафиксированы в ходе хирургических вмешательств, выполненных авторами, с согласия пациенток.

Прежде чем приступить к описанию анатомических особенностей и взаимоотношений органов малого таза, напомним, что успех любого хирургического вмешательства складывается из нескольких компонентов. Создание правильной экспозиции имеет огромное значение для выбора оптимальной техники любого хирургического вмешательства независимо от доступа. При выполнении лапароскопических операций применение нужного захвата, направления тракции и управление видеокамерой определяют ход и результаты вмешательства. В связи с этим груз ответственности лежит на плечах ассистента, и значение его подготовки при лапароскопических операциях переоценить трудно. Требуется постоянное совершенствование навыков начинающих специалистов для формирования двухмерного восприятия, создания нужной тракции (силы и направления!) и правильной экспозиции. При этом использование 30-градусной оптики расширяет возможности хирургии, но требует от ассистента, кроме всего указанного, навыков управления углом среза камеры.

Современная лапароскопическая техника обеспечивает возможность прецизионного выполнения вмешательств, что позволяет достигать надежного гемостаза. Использование оптического увеличения позволяет визуализировать сосуды даже небольшого диаметра. При этом некоторые усилия, которые необходимо затрачивать для превентивных гемостатических мероприятий, с лихвой окупаются скоростью выполнения, «анатомичностью» и, с позволения сказать, красотой выполняемой в «сухом поле» операции. Кроме того, отсутствует необходимость остановки кровотечения на последующих этапах операции.

Последнее, о чем следует упомянуть в этом разделе, это бережное обращение с тканями. Нам приходилось наблюдать за техникой операций в исполнении хирургов различных профилирующих направлений. Как ни парадоксально, к внутренним женским половым органам самое небрежное отношение мы нередко отмечали у гинекологов, то есть специалистов, которые должны проповедовать максимально бережное обращение с тканями яичников, маточных труб, матки и т.д. Тем не менее грубые захваты внутренних половых органов, резкие, не дозированные по силе тракции нередко можно наблюдать во время гинекологических вмешательств. Эти приемы, возможно, и не приводят к необратимым нарушениям функционирования женского организма, но порой вызывают снижение овариального резерва, долгое и неоправданно болезненное заживление ран матки и более длительный период реабилитации пациенток. Именно поэтому, на наш взгляд, гинекологам, посвятившим свою профессиональную жизнь хирургическим вмешательствам на органах малого таза, следует потратить некоторое время и усилия на приобретение и оттачивание навыков по созданию экспозиции, бережной работе с тканями и органами, а также детальное изучение анатомических характеристик исследуемой области организма человека.

Таким образом, создание оптимальной экспозиции, обеспечение тщательного гемостаза и бережное обращение с тканями являются необходимым набором для тренировки, а изучение анатомии малого таза — теоретический минимум для успешного освоения техники лапароскопических операций в гинекологии.