Связки и клетчаточные пространства малого таза

Для дальнейшего изложения анатомических особенностей малого таза необходимо напомнить о связочном аппарате матки, который, кроме выполнения опорной функции для внутренних половых органов, разделяет клетчатку малого таза на отдельные пространства. Основным элементом в комплексе опорного аппарата малого таза является кардинальная связка матки. Начинаясь от передних, латеральных и задних отделов стенок малого таза, волокна ее сходятся в центре, вплетаясь в соединительнотканные структуры матки и ее шейки и формируя пузырно-влагалищные (пузырно-шеечные), кардинальные и крестцово-маточные связки. Перечисленные структуры представляют собой передние, латеральные и задние параметрии. Они являются основными ориентирами для диссекции при выполнении гинекологических и онкогинекологических операций, изображения приведены ниже на снимках, выполненных в ходе вмешательства в соответствующих анатомических регионах.

В малом тазу условно выделяют следующие пространства: позадилобковое (предпузырное), пузырно-маточное, ректовагинальное, ретроректальное, параректальное, паравезикальное, а также пространство Ябуки. Последние три из перечисленных являются парными, располагаясь по обеим сторонам от матки, мочевого пузыря и прямой кишки.

Паравезикальное пространство (рис. 17) имеет следующие границы: медиально — стенка мочевого пузыря и пузырно-влагалищные (пузырно-шеечные) связки, латерально и спереди — стенки малого таза (с подвздошно-поясничной мышцей, наружными подвздошными сосудами, обтураторной мышцей и фасцией), сзади — кардинальная связка матки. «Дном» паравезикального пространства являются мышцы, поднимающие задний проход, они являются границей диссекции при выполнении расширенной экстирпации матки. Паравезикальное пространство сообщается с позадилобковым и в некоторых случаях с параректальным пространствами. Обтураторная ямка является частью паравезикального пространства, она содержит одноименную артерию, вену и нерв (были описаны выше), а также жировую клетчатку с лимфатическими узлами, удаление которых необходимо при выполнении тазовой лимфодиссекции. Некоторые авторы разделяют паравезикальное пространство на медиальное и латеральное, расположенные по сторонам от облитерированной пупочной артерии.

Рис. 17. Левое паравезикальное пространство: 1 — дно паравезикального пространства — мышцы, поднимающие задний проход; 2 — маточная артерия; 3 — маточная вена; 4 — пупочная артерия; медиально за жировой клетчаткой — стенка мочевого пузыря и пузырно-влагалищная связка

Медиальное паравезикальное пространство (рис. 18) вскрывают при простой экстирпации матки, латеральное — при всех типах расширенных экстирпаций матки, а также при обеспечении доступа к мочеточнику, мочевому пузырю, выполнении лимфодиссекции. Это связано с тем, что при простой гистерэктомии матку отделяют от параметральных и парацервикальных тканей, следя за тем, чтобы механические воздействия и энергия коагуляции осуществлялись в непосредственной близости от шейки матки. При выполнении различных типов расширенных гистерэктомий в онкогинекологии результат лечения пациенток зависит от радикальности удаления параметриев, ткани которых необходимо удалять в едином блоке с маткой и шейкой матки, пересекая сосудистые, лимфатические и соединительнотканные структуры у стенок малого таза.

Рис. 18. Правое паравезикальное пространство: 1 — медиальное паравезикальное пространство; 2 — маточная артерия; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — облитерированная пупочная артерия; 5 — верхняя пузырная артерия; 6 — правый мочеточник; 7 — волокна пузырно-влагалищной связки; 8 — латеральное паравезикальное пространство

Параректальные пространства располагаются по обеим сторонам от прямой кишки, границами их являются: сзади — крестец, спереди — кардинальная связка матки (отграничивающая параректальное и паравезикальное пространства), медиально — стенка прямой кишки, снизу и латерально — стенка таза (мышцы, поднимающие задний проход, внутренние подвздошные сосуды).

Условно параректальное пространство разделяют на латеральное (Лацко) и медиальное (Окабаяши), границей между ними служит мочеточник. Для осуществления доступа к параректальному пространству необходимо выполнить рассечение париетальной брюшины (широкой маточной связки) латерально или медиально от воронко-тазовой связки. После этого визуализируется мочеточник, который может быть легко отделен от окружающих тканей. С латерального параректального пространства (Лацко) в большинстве случаев начинают гинекологические и онкогинекологические операции (рис. 19). Визуализация его начинается сразу после пересечения круглой связки матки или листка широкой связки матки (латеральнее воронко-тазовой связки), широкое раскрытие пространства требуется для выполнения тазовой лимфодиссекции, доступа к проксимальной части маточных сосудов, выделения параметриев при расширенной экстирпации матки.

Рис. 19. Правое латеральное параректальное пространство (Лацко): 1 — внутренняя подвздошная артерия; 2 — облитерированная пупочная артерия; 3 — маточная артерия; 4 — мыс крестца; 5 — правый мочеточник; 6 — внутренняя подвздошная вена; 7 — наружная подвздошная вена; 8 — наружная подвздошная артерия; 9 — воронко-тазовая связка

Медиальное параректальное пространство (Окабаяши) разделяется с латеральным границей — мочеточником (рис. 20). Последний в этой области связан с окружающими тканями рыхлой клетчаткой и легко смещается и диссектируется, что обеспечивает условность границ и свободное сообщение медиального и латерального параректальных пространств между собой. Для доступа к пространству Окабаяши париетальную брюшину вскрывают медиальнее воронко-тазовой связки и мочеточника. Становятся доступными для визуализации мезоуретер, волокна гипогастрального нервного сплетения и гипогастрального нерва (описаны выше), расположенные в клетчатке позади мезоуретера и обеспечивающие иннервацию мочевого пузыря.