Особого внимания в репродуктивной морфологии заслуживает морфологическая картина так называемого лечебного патоморфоза. Известно, что назначение гормональных препаратов при бесплодии и нарушении репродуктивной функции является частью лечебных мероприятий. Внедрение методов ВРТ с использованием различных комбинаций гормональных препаратов создало определенные трудности при морфологической диагностике состояния эндометрия. Как при монотерапии, так и при политерапии гормональными препаратами эндометрий подвергается лечебному патоморфозу, и классические признаки гормональной патологии эндометрия могут не выявляться при гистологическом исследовании (Толибова Г.Х. и др., 2015). Гистологическая картина эндометрия на фоне приема гормональных препаратов представлена в классических руководствах (Топчиева О.И. и др., 1978; Хмельницкий O.K., 1994; Кондриков Н.И., 2008; Mazur M.T., Kurman R.J., 2005).
При биопсии эндометрия менее чем через 3 мес после отмены гормональных препаратов эстроген-гестагенного ряда, а также после неэффективных протоколов ВРТ наиболее часто диагностируются морфологическая картина ГЭ, нарушение секреторной трансформации эндометрия, диссоциированное развитие эндометрия. Экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов характеризуется десинхронозом, может иметь черты, более сходные со слабовыраженной секреторной трансформацией или диссоциированным типом развития эндометрия (рис. 24.1). Иммуногистохимическая картина характеризируется разнонаправленностью распределения экспрессии ЭР и ПР в железах и строме эндометрия со снижением или повышением, а также неравномерным распределением экспрессии рецепторов (Экстракорпоральное оплодотворение..., 2021).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 24.1. Лечебный патоморфоз эндометрия после программ вспомогательных репродуктивных технологий: а — гистологическое исследование, окрашивание гематоксилином и эозином, ×100; б — экспрессия рецепторов эстрогена (желтая флюоресценция), синяя флюоресценция — окрашивание Hoechst, ×100; в — экспрессия рецепторов прогестерона (зеленая флюоресценция), красная флюоресценция — окрашивание Hoechst, ×100. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия
При приеме гестагенных препаратов для подержания второй фазы МЦ (дидрогестерон или микронизированный прогестерон) микроскопическая картина вариабельна. Может встречаться полноценная секреторная трансформация эндометрия с нормальным распределением и соотношением экспрессии ЭР и ПР в железах и строме эндометрия. В некоторых случаях выявляется слабосекреторная трансформация с отставанием в развитии стромального компонента эндометрия и соответствующим распределением экспрессии рецепторов, в ряде случаев может быть диагностирован диссоциированный тип созревания эндометрия.
При длительном приеме комбинированных оральных контрацептивов (КОК) микроскопическая картина представлена индифферентным эндометрием и/или атрофическим эндометрием секреторного или пролиферативного типа. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона характеризуется неравномерным распределением и высокими цифрами в обеих гистогенетических структурах эндометрия. При наличии ХЭ разной степени выраженности может отмечаться снижение экспрессии рецепторов в стромальном компоненте эндометрия.
При использовании аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона морфологическая картина однотипная и представлена эндометрием индифферентного типа с высокой экспрессией и равномерным распределением экспрессии ЭР и ПР в железах и стромальном компоненте эндометрия. При наличии признаков ХЭ отмечается снижение экспрессии ЭР и ПР в строме эндометрия.
При заместительной гормональной терапии сочетанием препаратов эстроген-гестагенного ряда характерна вариабельность морфологической картины от эндометрия пролиферативного типа до слабосекреторной трансформации с характерным распределением ЭР и ПР в железах и строме эндометрия.
Морфологическая картина на фоне приема селективных модуляторов ПР характеризуется лечебным патоморфозом с классическими проявлениями ГЭ с участками кистозной трансформации желез эндометрия. Временной интервал обратимости морфологических изменений на данном этапе не установлен (рис. 24.2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 24.2. Лечебный патоморфоз на фоне приема селективных модуляторов прогестероновых рецепторов: а — экспрессия рецепторов эстрогена (желтая флюоресценция), окрашивание Hoechst, ×200; б — экспрессия рецепторов прогестерона (зеленая флюоресценция), красная флюоресценция — окрашивание Hoechst. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, ×200
Для формирования полноценного заключения о гистологической структуре эндометрия и во избежание неправильной трактовки полученных результатов гистологического исследования в направлении на патоморфологическое исследование необходимо указывать, какие гормональные препараты, в какой дозе и как длительно применялись.
Список литературы
Кондриков Н.И. Патология матки. Москва : Практическая медицина, 2008. 334 с.
Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Клещёв М.А., Кветной И.М., Айламазян Э.К. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования // Журнал акушерства и женских болезней. 2015. Т. 64, № 4. С. 69–77.
Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. Москва : Медицина, 1978.
Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. Санкт-Петербург : Сотис, 1994. 480 с.
Экстракорпоральное оплодотворение. Практическое руководство для врачей / под ред. И.Ю. Когана. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 368 с.
Mazur M.T., Kurman R.J. Diagnosis of Endometrial Biopsies and Curettings. 2nd еd. New York : Springer-Verlag, 2005. Р. 178–248.